Auteur/autrice : doha.el-glaoui-hamdellah-ext

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COMITE DE REDACTION – Coordinatrices : Catherine Fargeot, Pitié-Salpêtrière ; Judith Pineau, HEGP. – Membres du groupe de travail AP-HP : Odile ALBERT, Saint-Louis, Valérie ARCHER, Henri Mondor, Xavier ARRAULT, Bichat, Per-Yann BALANANT, HEGP, Agnès BELLANGER, Pitié Salpêtrière, Aurélie BOUDARD, Secrétariat Scientifique COMEDIMS, AGEPS, Françoise CASTOR, Charles Foix, Anne-Laure CORDONNIER, Secrétariat Scientifique COMEDIMS, AGEPS, Catherine DIVINÉ, Albert Chenevier, Christian DUPONT, Cochin, Emmanuel GUEROT, HEGP, Suzanne HAGHIGHAT, UF EADM, AGEPS, Aurélien HOFFMANN, AGEPS, Emmanuelle HUET, UF EADM, AGEPS, Joëlle JEROME, UF EADM, AGEPS, Anne-Christine JOLY, Saint-Antoine, Claire JUDEL, Avicenne, Patrick LEGLISE, Joffre Dupuytren, Fabrice LESAGE, Necker, Hélène LEVERT, Saint-Louis, Frédérique MIGNOT, HEGP, Manuelle PANCZER, Equipements, AGEPS, Isabelle PEYRON, Charles Foix, Paulette REGAZZONI, UF EADM, AGEPS, Anne-Claire STEINMETZ, Lariboisière, Véronique VINCOURT, Necker – Enfants Malades Remerciements Pierre FAURE, Saint-Louis, Muriel GUERRIER, AGEPS, Sylvie LANCRENON, AGEPS, Jean-Christophe LUCET, BICHAT, Blandine SCHAFF, Robert Debré, Bernard SARRUT, AGEPS, Véronique TUAL, HEGP. CONCEPTION EDITORIALE ET GRAPHIQUE AGEPS (Agence générale des équipements et produits de santé) de l’AP-HP et le secrétariat scientifique de la COMEDIMS (Service Évaluation Pharmaceutique et Bon Usage). CONCEPTION TECHNIQUE ET DÉVELOPPEMENT DSI / Département WIND (Web Innovation Données) : Raphaël BEAUFRET, Bertrand DE GREEF, Mathieu MARÉ, Guillaume MANGEOT, Joana SECHAUD AVERTISSEMENT Ces recommandations ont été conçues à l’initiative d’un groupe de travail CODIMS central et de la COMEDIMS de l’AP-HP pour contribuer au bon usage des dispositifs de perfusion. Ces recommandations sont fondées sur l’analyse de la littérature et sur des avis des experts (via un groupe d’experts pluridisciplinaire). . Elles ne se substituent pas aux décisions cliniques des praticiens qui demeurent responsables de leurs prescriptions en toutes circonstances. L’AP-HP ne saurait être tenue responsable de tout préjudice, direct ou indirect, de quelque nature que ce soit, résultant de l’utilisation, même partielle, des informations de ces recommandations. L’AP-HP détient le copyright de ces recommandations. Licence Créative Commons : CC-BY-NC-SA.

12 – Annexes

Annexes

12.1 – Annexe 1 : Réglage du débit / Perfusion par gravité

1mL = 20 gouttes

Volume à perfuser Durée (h) Débit (mL/h) Gouttes / min
50 mL 15 min 200 67
30 min 100 33
1h 50 17
1h30 37.5 11
2h 25 8
100 mL 15 min 400 134
30 min 200 66
1h 100 34
2h 50 16
4h 25 8
250 mL 1h 250 83
2h 125 42
4h 60 21
8h 30 10
500 mL 2h 250 84
4h 125 42
6h 80 28
8h 60 20
12h 40 14
24h 20 7
1000 mL 6h 165 56
8h 125 42
12h 80 28
24h 40 14

12.2 - Annexe 2 : Lignes de perfusion principale et secondaire

12.3 - Annexe 3 : Solutions injectables à perfuser impérativement à l’aide d’une tubulure opaque

Il existe peu de médicaments devant être protégés de la lumière lors de leur administration. Il conviendra pour les principes actifs suivants sensibles à la lumière d’utiliser des tubulures opaques et de protéger le flacon ou la poche de perfusion. Les spécialités pour lesquelles les renseignements ont été obtenus sont les spécialités princeps. La recherche a été effectuée pour un produit générique lorsque celui-ci était référencé à l’AP-HP. Liste indicative de solutions injectables à perfuser à l’abri de la lumière (source RCP) :
DCI Nom commercial / Laboratoire
Dacarbazine DETICENE® (Sanofi Aventis)
Fotémustine MUPHORAN® (Servier)
Gemtuzumab-Ozogamicin MYLOTARG® (Pfizer)
Isoprénaline ISUPREL® (Pfizer)

12.4 - Annexe 4 : Glossaire

NOM (SYNONYME) DEFINITION
ANTICANCEREUX (antinéoplasiques) Les anticancéreux visent à détruire le plus grand nombre de cellules cancéreuses ou à les empêcher de se multiplier, tout en épargnant la plupart des cellules saines de l’organisme (Larousse médical)
BOITIER Dispositif médical de protection, rigide ou souple, muni ou non d'une mousse protectrice, permettant d'isoler et de protéger les robinets ou les rampes de robinets pour perfusion.
BOUCHON OBTURATEUR Dispositif médical Luer lock mâle et/ou femelle destiné à obturer une voie de perfusion non utilisée. A distinguer des bouchons obturateurs de cathéter avec ou sans mandrin (sans objet ici).
CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE (Cathlon® / à bannir) Dispositif médical invasif intravasculaire composé d’un tube court (3 à 10 cm) en polyuréthane ou téflon et d’un mandrin métallique creux à biseau, permettant sa mise en place dans une veine.
CHAMBRE COMPTE-GOUTTES Segment du perfuseur constitué d'un réservoir transparent comportant un tube étalonné permettant l'appréciation du débit de perfusion par décompte des gouttes.
CENTIMETRE CUBE [CC] (millilitre) Unité de mesure du volume obsolète le millilitre (mL) doit être utilisé [1mL = 10-3 L].
CMR Agent cancérigène et/ou mutagène et/ou reprotoxique (toxique pour la reproduction)
CYTOTOXIQUE Médicaments utilisés en thérapies anticancéreuses, rhumatologiques et immunologiques (inhibiteurs de la mitose, antimétabolites, substances alkylantes, antibiotiques, etc.)
DEBIT Quantité de solution injectable écoulée par unité de temps.
FILTRE Dispositif médical au travers duquel on fait passer un fluide pour empêcher le passage des particules dont la taille est supérieure à celle des pores du filtre.
GARDE-VEINE Pratique consistant à maintenir une voie veineuse perméable, par exemple, par la mise en place d'une perfusion continue à faible débit.
LIGNE DE PERFUSION Ensemble des divers dispositifs médicaux (perfuseur, prolongateur, rampe, robinet, valve, etc.) qui permettent de relier une substance injectable à l’abord veineux du patient.
LIGNE PRINCIPALE DE PERFUSION Ligne de perfusion directement reliée à la voie d'abord (cathéter ou aiguille de Huber).
LIGNE SECONDAIRE DE PERFUSION Dispositif médical (perfuseur, transfuseur, arbre de perfusion pour chimiothérapie) placé en dérivation sur la ligne principale par le biais, soit d'un robinet, soit d'une rampe de robinets.
LIPIDO-RESISTANCE Propriété d'un matériau à résister dans le temps à l'action physico-chimique d'une solution lipidique (solution de nutrition parentérale, médicament en émulsion lipidique …).
LUER Configuration normalisée des embouts présents sur les dispositifs médicaux de perfusion (cône 6 %).
LUER LOCK Configuration des embouts Luer munis d’un dispositif de verrouillage.
MICROPERFUSEUR Epicranienne (Dispositif épicranien Butterfly® / à bannir) Dispositif médical constitué d'une aiguille métallique biseautée munie d'ailettes en plastique, prolongée par une tubulure en plastique et terminée par un embout Luer. Il permet les injections de courte durée.
PERFORATEUR (Percuteur) Extrémité pointue d'un perfuseur permettant sa connexion à la poche ou au flacon à perfuser.
PERFUSEUR PAR GRAVITE (Tubulure de perfusion Nécessaire à perfusion) Dispositif médical permettant l'administration par gravité d'une solution injectable. Il est composé au moins d'un perforateur, d'une chambre compte- gouttes, d'une roulette permettant de régler le débit, d'une tubulure de longueur et de diamètre variables. Il se termine par un raccord verrouillable (Luer lock) mobile ou non.
PERFUSEUR DE PRECISION (Maîtrisette Nécessaire à burette) Perfuseur par gravité muni d'une chambre graduée destinée à l'administration intraveineuse lente d'un volume précis de solution injectable au cours d'un temps donné.
PERFUSION Administration parentérale, le plus souvent intraveineuse, lente et prolongée d'une solution injectable.
PERFUSION SOUS CUTANEE Hypodermoclyse Technique d'administration continue ou discontinue de solution injectable dans le tissu sous-cutané.
PROLONGATEUR (Rallonge Pour les prolongateurs de pousse seringue : Connectub® / à bannir) Dispositif médical composé par une tubulure simple de longueur et de diamètre variables, terminée à chaque extrémité par un embout Luer ou Luer Lock male ou femelle. Il permet de rallonger une ligne de perfusion, de raccorder un pousse seringue à la ligne principale de perfusion.
RAMPE DE ROBINETS Dispositif médical composé de plusieurs robinets, à embouts Luer, disposés en série.
REGULATEUR DE DEBIT Dispositif médical permettant d'ajuster la quantité de solution injectable écoulée par unité de temps. Il est placé en aval d’un perfuseur par gravité ou peut être inclus dans le perfuseur.
ROBINET A 3 VOIES Dispositif médical à 3 voies comportant un embout Luer mâle et deux embouts Luer femelle. Il est muni d'une partie mobile rotative permettant l'ouverture des différentes voies de façon alternative.
ROULETTE Molette Molette placé sur la tubulure d'un perfuseur par gravité permettant le réglage du débit.
TEST DU MARTEAU D'EAU Geste qui consiste à taper le flacon de verre latéralement ou sur le fond afin d'entendre un claquement caractéristique témoin de la présence de vide.
VALVE ANTI- RETOUR Dispositif médical à valve unidirectionnelle permettant le passage de la solution uniquement vers le patient.
VALVE BI-DIRECTIONNELLE / Système clos sans aiguille Dispositif médical à valve permettant les prélèvements et les injections en système clos.
VALVE ANTI-SIPHON Dispositif médical à valve unidirectionnelle autorisant le passage de la solution injectable dès qu'une certaine pression est volontairement appliquée sur la ligne de perfusion.

12.5 - Annexe 5 : Perfuseur type

11 – Bibliographie

Bibliographie
Seules ont été citées dans cette bibliographie, les références ayant servi à l’élaboration de ces recommandations.
  1. Bonnes pratiques de préparation. Afssaps. 3 décembre 2007.
  2. Simon N. et al. Quantification du volume nécessaire pour rincer un circuit de perfusion après administration d’une chimiothérapie anticancéreuse. Poster Europharmat Bordeaux 2008.
  3. Billard V., Weil G., Cazalaà J.B., Meunier L. « Bonnes pratiques médicales de la perfusion », 2005, Editeur Frésénius Vial SAS.
  4. Décaudin B., Dewulf S., Lannoy D., Simon N., Secq A., Barthélémy C., et al. Impact of multiaccess infusion devices on in vitro drug delivery during multi-infusion therapy. Anesth Analg. oct 2009;109(4):1147-55.
  5. Chambrin PY. Les perfuseurs. Des évolutions lentes mais continues. Moniteur Hospitalier. 2000 ; 125 : 29-38.
  6. Thiveaud D. Les dispositifs de régulation du débit de perfusion par gravité, ADPHSO, 1996 ; Tome 21 (4): 83-90.
  7. Poulain-Vandamme A.M. et al. Perfusion, régulateurs de débit et sécurité thérapeutique. Journal de Pharmacie clinique. 1991/09; 10 N° 3 : 159-166.
  8. Caruba T., Havard L., Gillaizeau F., Guérot E., Prognon P., Pineau J. [Evaluation of flow rate regulators for intravenous infusion]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. nov 2009;28(11):936-42.
  9. Précautions d’emploi et recommandations d’utilisation concernant les pompes à perfusion et les pousse-seringues en pédiatrie et en néonatologie. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Décembre 2009.
  10. Sarraf E., Mandel JE. Time-delay when updating infusion rates in the Graseby 3400 pump results in reduced drug delivery. Anesth Analg. janv 2014;118(1):145-50.
  11. Schmidt N., Saez C., Seri I., Maturana A. Impact of syringe size on the performance of infusion pumps at low flow rates. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. mars 2010;11(2):282-6.
  12. Neal D., Lin JA. The effect of syringe size on reliability and safety of low-flow infusions. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. sept 2009;10(5):592-6.
  13. Neff SB., Neff TA., Gerber S., Weiss MM. Flow rate, syringe size and architecture are critical to start-up performance of syringe pumps. Eur J Anaesthesiol. juill 2007;24(7):602-8.
  14. Recommandation 55. Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. SF2H-HAS. Novembre 2005.
  15. Recommandation 59. Bonnes pratiques et gestions des risques associés au PICC. SF2H. Décembre 2013.
  16. Recommandation 70. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. SF2H. Mars 2012.
  17. Recommandation 53. Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. SF2H-HAS. Novembre 2005.
  18. Recommandation 77. Bonnes pratiques et gestions des risques associés au PICC. SF2H. Décembre 2013.
  19. Recommandation 67. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. SF2H. Mars 2012.
  20. Recommandation 78. Bonnes pratiques et gestions des risques associés au PICC. SF2H. Décembre 2013.
  21. Recommandation 68. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. SF2H. Mars 2012.
  22. Recommandation 79. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux – SF2H – mars 2012.
  23. Recommandation 74 – Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux – SF2H – mars 2012.
  24. Recommandation 62 – Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC – SH2H – décembre 2013.
  25. Esteve F., Pujol M., Limón E., Saballs M., Argerich MJ., Verdaguer R., et al. Bloodstream infection related to catheter connections: a prospective trial of two connection systems. J Hosp Infect. sept 2007;67(1):30-4.
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  27. Bouza E., Muñoz P., López-Rodríguez J., Jesús Pérez M., Rincón C., Martín Rabadán P., et al. A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. J Hosp Infect. août 2003;54(4):279-87.
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  29. Yébenes JC., Vidaur L., Serra-Prat M., Sirvent JM., Batlle J., Motje M., et al. Prevention of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients using a disinfectable, needle-free connector: a randomized controlled trial. Am J Infect Control. août 2004;32(5):291-5.
  30. Casey AL., Burnell S., Whinn H., Worthington T., Faroqui MH., Elliott TSJ. A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connector. J Hosp Infect. mars 2007;65(3):212-8.
  31. O’Grady N., Alexander M. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Source.
  32. Salgado CD., Chinnes L., Paczesny TH., Cantey JR. Increased rate of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. juin 2007;28(6):684-8.
  33. Maragakis LL., Bradley KL., Song X., Beers C., Miller MR., Cosgrove SE., et al. Increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infect Control Hosp Epidemiol. janv 2006;27(1):67-70.
  34. Rupp ME., Sholtz LA., Jourdan DR., Marion ND., Tyner LK., Fey PD., et al. Outbreak of bloodstream infection temporally associated with the use of an intravascular needleless valve. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 juin 2007;44(11):1408-14.
  35. Field K., McFarlane C., Cheng AC., Hughes AJ., Jacobs E., Styles K., et al. Incidence of catheter-related bloodstream infection among patients with a needleless, mechanical valve-based intravenous connector in an Australian hematology-oncology unit. Infect Control Hosp Epidemiol. mai 2007;28(5):610-3.
  36. Marschall J., Mermel LA., Fakih M., Hadaway L., Kallen A., O’Grady NP., et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. sept 2014;35 Suppl 2:S89-107.
  37. Prévention des infections associées aux CCI. SFHH. Mars 2012.
  38. Recommandations 78 et 81. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. SFHH. Mars 2012.
  39. Recommandation 63. Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC. SFHH. Décembre 2013.
  40. Recommandations HAS avril 2008 sur déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée.
  41. Merckx J., Ferroni A., Guiffant G., Gaudin F., Durussel JJ., Flaud P. P239: Rinçage pulsé : prévention dela colonisation des accès vasculaires. Nutr Clin Métabolisme. déc 2014;28, Supplement 1:S194.
  42. Site internet : www.stabilis.org, liste consultée le 11/07/2017.
  43. Fiche de Bonnes Pratiques : Hydratation par perfusion sous-cutanée (hypodermoclyse). OMEDIT Région Centre, juin 2013.
  44. Guide « Aide à la rédaction d’un document sur la pose, l’entretien et la surveillance d’une perfusion par voie sous-cutanée chez l’adulte ». CCLIN Ouest. 2013.
  45. Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. SFHH juin 2009.
Normes :
  • NF S 90-203 (novembre 1986). Matériel médico-chirurgical – dispositifs de transfert, prolongateurs et autres accessoires pour la transfusion et la perfusion.
  • NF S90-250 (1990) Matériel médico-chirurgical. Pompes à réglage de débit, pompes à comptage de gouttes et pompes accélératrices de perfusion. Caractéristiques de fonctionnement.
  • NF S90-251 (décembre 1986). Matériel médico-chirurgical - Pousse-seringues - Caractéristiques de fonctionnement.
  • NF EN ISO 7886-2 (novembre 1997). Seringues hypodermiques stériles, non réutilisables - Partie 2 : seringues pour pousse-seringues mûs par un moteur.
  • NF EN ISO 8536-5 (novembre 1993). Matériel de perfusion à usage médical – Partie 5 : Appareil de perfusion type burette.
  • NF EN ISO 8536-4 (décembre 2004). Matériel de perfusion à usage médical – Partie 4 : Appareils de perfusion non réutilisables, à alimentation par gravité.
  • NF EN ISO 8536-8 (décembre 2004). Matériel de perfusion à usage médical Matériel de perfusion pour utilisation avec des appareils de perfusion sous pression.
  • NF EN 60601-2-24 (avril 2003) appareil électromédicaux – Partie 2-24 : Règles particulières de sécurité des pompes et régulateurs de perfusion.
  • NF EN ISO 8536-9 (juin 2005). Matériel de perfusion à usage médical – Partie 9 : Tubulures pour utilisation avec des appareils de perfusion sous pression.
  • NF EN ISO 8536-10 (juin 2005). Matériel de perfusion à usage médical – Partie 10 : Accessoires de tubulures pour utilisation avec appareil de perfusion sous pression.
  • NF ISO 28620 (2010-04). Diffuseurs portables de médicaments, non mus électriquement.

10 – Perfusion sous-cutanée

Perfusion sous-cutanée

10.1 - Recommandation N°12 : Modalités de perfusion sous-cutanée

10.1.1 - Indications

La perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse est largement décrite dans la littérature (43–45). Elle est :
  • indiquée dans le traitement de la déshydratation modérée et dans la prévention de la déshydratation chez un sujet à risque, lorsque la voie orale n'est pas possible ou insuffisamment efficace et lorsque la voie veineuse est difficile ou impossible ;
  • utilisée pour l'administration de certains médicaments (ceftriaxone, morphine, amikacine, etc.) ;
  • une alternative à la voie veineuse en soins palliatifs.
La perfusion sous-cutanée est un acte infirmier réalisé sur prescription médicale.

10.1.2 - Contre-indications

La perfusion sous-cutanée est contre-indiquée en cas de troubles majeurs de la coagulation, d'affections dermatologiques, de décompensation cardiaque et d'œdèmes généralisés.

10.1.3 - Non-indication

La perfusion sous-cutanée n'est pas indiquée dans une situation d'urgence vitale en raison d’une cinétique de diffusion lente.

La perfusion d’une solution sans électrolyte peut entrainer un œdème. Ne pas perfuser de potassium par voie sous-cutanée.

10.1.4 - Caractéristiques des DM

Une aiguille épicrânienne (microperfuseur) ne doit pas être utilisée car elle est plus traumatique et à risque d'AES en cas de déperfusion. Il est recommandé d'utiliser exclusivement un cathéter souple et sécurisé :
  • soit un cathéter spécifique pour la perfusion sous-cutanée, sécurisé, à large ailette. En 2015, seul un dispositif de ce type possède le marquage CE dans l'indication de la perfusion sous-cutanée (BD Saf-T-Intima®). Son utilisation pour la perfusion sous-cutanée est possible pour les tailles Gauge 22 et Gauge 24,
  • soit un cathéter veineux périphérique sécurisé.

10.1.5 - Choix de la zone d'injection

Les zones de perfusion utilisables n'ont pas les mêmes capacités d'absorption et de diffusion. Ce sont par ordre de capacité d'absorption décroissante :
  • Face latérale de l'abdomen en dehors de la zone péri-ombilicale,
  • Face antéro-externe des cuisses,
  • Face antérieure du thorax,
  • Région sous-claviculaire,
  • Face externe du bras.
Chez un patient agité, la voie sous-scapulaire sera utilisée car le risque de se dépiquer est plus faible.

Figure 4 : schéma des zones de perfusion SC utilisables (44).

Le site d'injection ne devra pas être inflammatoire ou infecté. La peau doit être saine, sans hématome, ni œdème ou lipodystrophie. Eviter les zones présentant des troubles de la sensibilité (CI relative). Il est recommandé de varier les sites d'injection. Celui-ci sera donc changé à chaque nouvelle pose de cathéter et sera choisi à plus de 3 cm du dernier site (44).

10.1.6 - Modalités de perfusion

Les conditions d'asepsie mises en œuvre lors de la pose du dispositif de perfusion sous-cutanée sont les mêmes que lors de la pose d'un cathéter veineux périphérique. Le cathéter sera couvert après la pose par un pansement adhésif transparent stérile semi-perméable. La perfusion sera connectée au cathéter à l'aide d'un prolongateur, sauf si le cathéter est changé en même temps que la perfusion. En cas d'utilisation du BD Saf-T-Intima®, un prolongateur est intégré au dispositif ce qui permet de mettre à distance le point de ponction du raccord de manipulation. Lors de l'utilisation de ce dispositif, il n'y a donc pas lieu d'insérer un prolongateur avant le perfuseur. La perfusion peut être réalisée sur un mode continu ou sur un mode discontinu, avec ou sans maintien du cathéter en place. Le débit de perfusion se situera entre 1 et 3 mL/min. Un débit trop rapide entraine un œdème local par défaut de résorption. Il est possible de perfuser au maximum un volume d'1 litre par site de perfusion et par jour. Si la perfusion est réalisée en mode discontinu, l’obturation du prolongateur entre deux perfusions sera réalisée :
  • Soit à l’aide d’une valve bidirectionnelle qui sera désinfectée avant toute connexion et déconnexion (pas de rinçage à la déconnexion),
  • Soit à l’aide d’un bouchon obturateur stérile qui sera changé à la fin de chaque perfusion.
Il est recommandé de ne pas laisser en place le dispositif de perfusion sous-cutanée plus de 96 heures sans changer de site.

10.1.7 - Solutions de perfusion (à titre indicatif)

Les solutions de perfusion utilisées sont des solutions contenant du sodium comme électrolyte :
  • Chlorure de sodium à 0,9%.
  • Glucose à 2,5% ou 5% + 2 g/L de sodium.

9 – Rinçage des voies d’abord périphériques et centrales

Rinçage des voies d’abord périphériques et centrales

9.1 - Recommandation N°11 : Modalités de rinçage des robinets à trois voies et des valves

Après chaque manipulation pour injection ou prélèvement, sur robinet 3 voies ou valve bidirectionnelle, il est impératif d’effectuer un rinçage avec une solution de chlorure de sodium injectable stérile à 0,9 % (ou, en cas d’incompatibilité, avec une solution de glucose injectable stérile à 5%) afin d’assurer la perméabilité de la voie d’abord. Ce rinçage permet d’éviter :
  • la formation d’un précipité, due aux incompatibilités entre médicaments ;
  • la formation d’un thrombus.
Le rinçage doit toujours être effectué par saccades (rinçage dit pulsé) (41). Cette manœuvre doit être exercée à l’aide d’une seringue remplie d’un volume minimum de 10 mL de solution de chlorure de sodium injectable stérile à 0,9 %. Le rinçage ne doit jamais être effectué « en débit libre » car cette manœuvre est inefficace. L’utilisation d’une seringue pré-remplie de chlorure de sodium stérile à 0,9 % facilite le respect des bonnes pratiques en diminuant la iatrogénie tout en optimisant le temps de travail infirmier. Il ne faut jamais utiliser de l’eau pour préparation injectable.

9.1.1 - Liste indicative des principes actifs incompatibles avec une solution de rinçage de chlorure de sodium à 0,9% (42)

  • Aldesleukine
  • Amiodarone chlorhydrate
  • Amphotéricine B
  • Amphotéricine B liposomale
  • Amsacrine
  • Atracurium bésilate
  • Carboplatine
  • Ciprofloxacine lactate
  • Cyclizine lactate
  • Dalbavancine
  • Daunorubicine chlorhydrate
  • Daunorubicine liposomale chlorhydrate
  • Diamorphine chlorhydrate
  • Diazépam > 0,25 mg/mL
  • Doxorubicine liposomale pégylée chlorhydrate
  • Filgrastim
  • Halopéridol lactacte > 1 mg/mL
  • Mycophénolate mofétil
  • Oxaliplatine
  • Pentamidine isétionate
  • Quinupristine / dalfopristine
  • Vert d’indocyanine
  • Vertéporfine

9.1.2 - Liste indicative des principes actifs incompatibles avec une solution de rinçage de glucose à 5% (42) :

  • Altéplase
  • Amoxicilline + acide clavulanique
  • Azacitidine
  • Baclofène
  • Belimumab
  • Bévacizumab
  • Bléomycine sulfate
  • Caspofungine acétate
  • Cisplatine
  • Cladribine
  • Daptomycine
  • Dihydralazine mésilate
  • Ertapénème
  • Furosémide
  • Hydralazine
  • Insuline glulisine
  • Melphalan
  • Mitomycine
  • Necitumumab
  • Pertuzumab
  • Phénytoïne sodique
  • Procaïnamide chlorhydrate
  • Propofol
  • Ramucirumab
  • Rasburicase
  • Témozolomide
  • Tenectéplase
  • Trastuzumab
  • Trastuzumab emtansine

8 – Valves de perfusion

Valves de perfusion

8.1 - Recommandation N°10 : Modalités d’utilisation des valves de perfusion

8.1.1 - INTRODUCTION

Il ne faut pas confondre bouchon obturateur et valve. Chronologiquement, sont apparus d’abord les bouchons obturateurs, puis différents types de valves. CHAQUE VALVE A UNE INDICATION PRECISE ET NE DOIT PAS ETRE UTILISEE A LA PLACE D’UNE AUTRE.
8.1.1.1 - Les bouchons obturateurs
Leur seul rôle est d’obturer la perfusion. Le système est ouvert lorsqu’ils sont enlevés et expose donc à un risque infectieux et à un risque d’embolie gazeuse. Ces bouchons obturateurs sont des dispositifs à usage unique et doivent donc être changés à chaque manipulation. Certains bouchons sont pourvus d’un mandrin obturateur et s’utilisent exclusivement sur des cathéters périphériques courts. Les mandrins obturateurs sont spécifiques d’un cathéter : ils doivent être adaptés au cathéter en termes de longueur et de diamètre et doivent être changés après chaque utilisation.
8.1.1.2 - Les valves bidirectionnelles
(Voir ci-dessous les autres dénominations possibles1) Elles permettent de fermer la ligne de perfusion et également de prélever et d’injecter sans aiguille et sans rompre le système clos. Elles ont été conçues pour :
  • simplifier les manipulations,
  • limiter les risques d’AES pour le personnel soignant,
  • limiter les embolies gazeuses,
  • réduire les risques d’infection chez les patients par rupture du système clos, à condition d’être systématiquement désinfectées avant chaque connexion et après chaque déconnexion.
Ces valves n’ont aucun intérêt pour les connexions vouées à ne jamais être déconnectées. A ce jour, l’intérêt de l’utilisation de ces valves par rapport aux bouchons obturateurs n’est pas scientifiquement prouvé, en particulier en termes de risque infectieux (25–30). Les présentes recommandations visent à permettre, en cas d’utilisation d’une valve bidirectionnelle, de choisir la valve adaptée au type de cathéter et à son mode d’utilisation. 1 Connecteur de sécurité, connecteur sans aiguille, système clos d’accès intra-veineux sans aiguille, système clos pour injection sans aiguille, système clos pour perfusion intraveineuse, système d’injection sans aiguille, système sans aiguille pour injection et prélèvement veineux.
8.1.1.3 - Les valves unidirectionnelles
Elles permettent le passage de la solution uniquement dans une seule direction, c’est-à-dire vers le patient et empêchent donc tout reflux de la solution. Elles peuvent être de 2 types : anti-reflux (encore appelées anti-retour) et anti-siphon. - Ces valves ne doivent pas être utilisées comme bouchons obturateurs. - Il faut privilégier l’utilisation de valves intégrées à la ligne de perfusion, afin de garantir leur bon usage.

8.1.2 - LES VALVES BIDIRECTIONNELLES

8.1.2.1 - Généralités
8.1.2.1.1 - Propriétés
La connexion de l’embout mâle (seringue, ligne de perfusion, etc.) sur la valve entraîne automatiquement l’ouverture de celle-ci. Inversement, la déconnexion de l’embout mâle entraîne automatiquement la fermeture de cette valve.
8.1.2.1.2 - Terminologie et définitions
Dans les recommandations AP-HP datant de 2007, les valves bidirectionnelles étaient classées en « valves à pression positive » et « valves sans pression positive ». Depuis, de nouvelles terminologies sont apparues (valves « à mécanisme interne »  et valves « à septum préfendu ») dans les recommandations de la SHEA (Society for Healthcare Epidemiology in America) et du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (31). Ces recommandations sont défavorables aux valves dites « à mécanisme interne » sur la base de publications monocentriques, rétrospectives et n’impliquant que 2 modèles de valves de cette catégorie (32–35). En 2014, les recommandations de la SHEA concluent que le design optimal requis pour obtenir une réduction du risque infectieux n’est pas défini (36).
Les termes « septum préfendu » et « mécanisme interne » étant sujets à interprétation et le niveau de preuve des études citées précédemment étant jugé insuffisant, le groupe d’experts choisit de ne retenir que les termes de valves avec flush positif et valves sans flush positif à la déconnexion, qui rendent compte du comportement de la valve à la déconnexion.
8.1.2.2 - Indications
(cf. tableau 1 : Quelle valve bidirectionnelle choisir ? cf. figure 1 : Propriétés des valves avec/sans flush positif et cf. figure 2 : Caractéristiques valve sans/avec flush positif à la déconnexion) En matière de comportement à la déconnexion, deux types de valves bidirectionnelles sont donc disponibles :
  • les valves sans flush positif à la déconnexion [Bionecteur®, Q-syte®, TPS®, Securisend TPS®, etc.] ;
  • les valves avec flush positif à la déconnexion [Autoflush®, Posiflow®, Care site®, etc.].
Cette caractéristique n’a de réelle importance que lorsque le cathéter est destiné à être utilisé de façon intermittente : tout cathéter sans valve, s’il n’est pas clampé, subit lors de la déconnexion de la ligne de perfusion qui lui est raccordée, une aspiration avec reflux de sang dans le cathéter pouvant diminuer la perméabilité de celui-ci, lorsqu’il n’est pas utilisé à court terme. La présence sur le cathéter d’une valve « avec flush positif à la déconnexion » permet d’éviter ce reflux par un effet de flux de rinçage, qui limite le risque d’obstruction du cathéter. Lorsque le cathéter est muni d’une valve « sans flush », il est possible d’éviter le reflux par clampage du cathéter avant la déconnexion.
8.1.2.2.1 - Valve sans flush positif à la déconnexion = « valve sans flush »
Elle peut être indiquée lorsque l’abord veineux est utilisé de façon continue. Elle sera alors placée sur toute connexion de la ligne vouée à être déconnectée temporairement (cathéter, prolongateur, robinet à 3 voies, rampe de robinets, etc.) pour permettre les injections, les perfusions, les transfusions et les prélèvements de sang en préservant le système clos. Elle existe seule ou déjà pré-montée sur la ligne ou sur certaines poches de solutions injectables. Lorsqu’une valve sans flush positif est positionnée sur le cathéter ou sur son prolongateur, il faut impérativement clamper avant la déconnexion de la ligne de perfusion.
8.1.2.2.2 - Valve avec flush positif à la déconnexion = « valve avec flush »
Elle est à positionner sur un cathéter veineux périphérique ou central, lorsque l’abord veineux est utilisé de façon intermittente pour permettre les injections, perfusions, transfusions et prélèvements de sang en préservant le système clos. Elle permet de supprimer la perfusion « garde-veine » et d’améliorer l’autonomie du patient.
NB : Lorsque la valve avec flush ne peut être utilisée (problème de débit insuffisant), la valve sans flush peut être utilisée pour les connexions intermittentes, à condition de clamper l’abord veineux avant la déconnexion.

Figure 1 : Propriétés des valves avec/sans flush positif

Figure 2 : Caractéristiques des valves sans/avec flush positif à la déconnexion

8.1.2.3 - Critères de qualité
  1. Sécurité des connexions et des déconnexions (étanchéité de la valve)
  2. Facilité de désinfection : surface plane
  3. Facilité de manipulation
  4. Rinçabilité (flux direct)
  5. Transparence/visibilité du flux
  6. Faible perte de débit
  7. Faible volume mort
  8. Nombre d’activations possibles
  9. Encombrement minimum
  10. Qualité des matériaux (lipidorésistance, compatibilité IRM)
  11. Qualité du conditionnement
8.1.2.4 - Mode d’utilisation
  1. Réaliser une friction hydro alcoolique des mains.
  2. En cas de prélèvement sanguin ou d’administration d’anticancéreux, mettre des gants à usage unique (prévention des AES, protection du personnel) :
    • stériles en cas de manipulation proximale d’une voie centrale et mettre également un masque,
    • non stériles dans les autres cas.
  3. Désinfecter la valve par friction à l’aide d’une compresse stérile imbibée avec un antiseptique alcoolique majeur et attendre le séchage spontané.
  4. Effectuer la manipulation (injection, prélèvement, connexion).
  5. Rincer de façon pulsée à l’aide d’une seringue de 10 mL de chlorure de sodium 0,9 % stérile injectable.
  6. Désinfecter la valve à l’aide d’une compresse imbibée d’un antiseptique alcoolique majeur par friction et attendre le séchage spontané.
  7. Eliminer les gants le cas échéant.
  8. Réaliser une friction hydro alcoolique des mains.
8.1.2.5 - Précautions d’emploi
  • Il est déconseillé de mettre plusieurs valves en série sur une même ligne de perfusion, en raison du risque de réduction significative du débit de perfusion.
  • S’il est nécessaire de protéger la valve (contact de la peau du patient pour une voie centrale, risque de manipulations par le malade en gériatrie, pédiatrie, etc.), il est recommandé d’utiliser un boîtier (37).
La durée d’utilisation des valves est limitée par le nombre de connexions possibles, annoncé par les fabricants et varie dans une fourchette allant de 100 à 400. Il convient de vérifier qu’elles sont compatibles avec une utilisation en IRM. Selon les recommandations de la SFHH (38,39) :
  • Une valve bidirectionnelle positionnée à distance du site d’insertion du cathéter doit être changée en même temps que la ligne veineuse. Elle ne reste pas en place plus de 96 heures.
  • Une valve bidirectionnelle positionnée en proximal (c’est-à-dire directement sur le cathéter ou sur l’aiguille de Huber) doit être changée au maximum tous les 8 jours.
8.1.2.6 - Contre-indications
  • Ne jamais utiliser d’aiguille pour injecter au travers des valves,
  • Ne jamais rajouter de bouchon obturateur.

8.1.3 - LES VALVES UNIDIRECTIONNELLES

8.1.3.1 - Valve anti-reflux ou anti-retour
  • Propriétés : Elle empêche tout reflux dans la ligne sur laquelle elle est positionnée, donc une possible accumulation du médicament et ainsi évite les effets d’une administration massive du médicament accumulé (évite un sous-dosage suivi d’un bolus accidentel).
  • Indication : Administration de médicaments à index thérapeutique étroit, tels que les morphiniques avec ou sans PCA (« Patient Controlled Analgesia » ou analgésie contrôlée par le patient), et de l’ocytocine (40), associée à une perfusion par gravité.
  • Localisation : voir figure 3.

Figure 3 : Valve anti-reflux

8.1.3.2 - Valve anti-siphon
  • Propriétés : Elle autorise le passage de la solution uniquement si une certaine pression (100/150 mm Hg) est volontairement appliquée sur la ligne de perfusion en amont de la valve, grâce à une pompe volumétrique. Elle protège le patient du risque de débit libre.
  • Indication : Obligatoire pour une perfusion PCA, cette valve est intégrée à la tubulure de PCA. Présente sur certains prolongateurs de pousse-seringues et sur certaines tubulures. La présence d’une valve anti-siphon implique d’envisager la présence d’une valve anti-retour sur les autres voies lorsqu’elles existent.
  • Localisation : voir figure 4.

Figure 3 : Valve anti-reflux

Figure 4 : Valve anti-siphon

8.1.4 - Si utilisation d'une valve bidirectionnelle, laquelle choisir?

Il n’existe pas à ce jour, d’étude clinique de haut niveau de preuve de l’intérêt de l’utilisation de ces valves par rapport aux bouchons obturateurs. Les présentes recommandations visent à permettre, en cas d’utilisation d’une valve bidirectionnelle, de choisir la valve adaptée au type de cathéter et à son mode d’utilisation.

Cathéter veineux périphérique (CVP)

Utilisation intermittente du cathéter Utilisation continue du cathéter
Valve avec flush + Prolongateur sans clamper OU Valve sans flush + Prolongateur + clampage du prolongateur avant déconnexion de la ligne de perfusion Pas de valve

Cathéter veineux central (CVC) ou PICC muni d’un clamp

Utilisation intermittente du cathéter Utilisation continue du cathéter
Valve avec flush sans clamper OU Valve sans flush + clampage du cathéter avant déconnexion de la ligne de perfusion Pas de valve OU Valve sans flush

Cathéter veineux central (CVC) ou PICC sans clamp

Utilisation intermittente du cathéter Utilisation continue du cathéter
Valve avec flush Pas de valve OU Valve sans flush
Toute autre connexion de la ligne de perfusion vouée à être déconnectée temporairement (robinets, rampes, raccords multivoies etc.) : Valve sans flush.

7 – Modalités de manipulation des rampes et robinets à 3 voies

Modalités de manipulation des rampes et robinets à 3 voies

7.1 - Recommandation N°8 : Indications de l’utilisation des protecteurs de rampes et de robinets à 3 voies

7.1.1 - Préambule

S’il est nécessaire de disposer de plusieurs voies d’administration, il est impératif d’utiliser un dispositif médical permettant de connecter plusieurs lignes :
  • soit un robinet 3 voies,
  • soit une rampe de robinets.

7.1.2 - Les rampes de robinets 3 voies

  • comportent 2 à 6 robinets,
  • sont munies d’un prolongateur d’une longueur de 50 à 200 cm selon le besoin,
  • se présentent :
    • avec ou sans système de fixation intégré,
    • avec ou sans boîtier de protection,
    • avec ou sans valves bidirectionnelles sans flush positif à la déconnexion.
Il est impératif de fixer les rampes à un support, afin de les tenir à distance de toute source de contamination (literie, plaie, stomie par exemple). Lorsque la rampe est fixée sur un support, une protection n’est pas recommandée (absence d’étude scientifique prouvant l’efficacité des protecteurs de rampe souples ou rigides dans la prévention du risque infectieux). Pour les robinets à 3 voies et les rampes non fixées, une protection est recommandée, selon l’avis d’experts, lorsqu’il y a contact avec la literie ou des souillures potentielles (22), Le boîtier de protection devra être changé à la même fréquence que le dispositif de perfusion. Il est proscrit d’imprégner la protection d’antiseptique.

7.1.3 - Cas particulier

Afin d’éviter les manipulations des robinets par les malades (notamment en pédiatrie et en gériatrie), les protecteurs de rampe peuvent néanmoins être utilisés pour des raisons de sécurité.

7.2 - Recommandation N°9 : Manipulation des rampes et robinets à 3 voies

Il faut utiliser une rampe avec un nombre de robinets adapté à la situation clinique du patient. Ne pas mettre d’emblée une rampe avec des robinets qui ne seront pas utilisés. Vérifier les différentes connexions afin d’éviter tout risque de fuite ou embolie gazeuse. Il est recommandé de placer la rampe à hauteur du cœur ou plus bas, jamais au-dessus. Les robinets doivent être :
  1. purgés avant utilisation. La purge d’une rampe s’effectue robinet après robinet avec une seringue, dans le sens du flux de perfusion ;
  2. fermés si non utilisés, même en présence de valves bidirectionnelles.
Les robinets non utilisés doivent toujours être munis de bouchons obturateurs stériles ou de valve bidirectionnelle. Ne pas serrer excessivement les connexions, car cela peut les endommager.

7.2.1 - Technique avec valve

  1. Réaliser une friction hydro alcoolique des mains.
  2. En cas de prélèvement sanguin ou d’administration d’anticancéreux, mettre des gants à usage unique (23,24) (prévention des AES, protection du personnel) :
    • stériles en cas de manipulation proximale d’une voie centrale et mettre également un masque,
    • non stériles dans les autres cas.
  3. Désinfecter la valve par friction à l’aide d’une compresse stérile imbibée d’un antiseptique alcoolique majeur et attendre le séchage spontané.
  4. Ouvrir le robinet à l’aide de la compresse stérile imbibée d’un antiseptique alcoolique majeur et effectuer la manipulation (injection, prélèvement, connexion).
  5. Rincer de façon pulsée à l’aide d’une seringue de 10 mL de chlorure de sodium 0,9 % stérile injectable.
  6. Refermer le robinet, puis désinfecter la valve à l’aide d’une compresse stérile imbibée d’un antiseptique alcoolique majeur, par friction et attendre le séchage spontané.
  7. Eliminer les gants le cas échéant.
  8. Réaliser une friction hydro alcoolique des mains.
Ne pas tenter de déconnecter les valves, car elles doivent rester solidaires des rampes et des robinets.

7.2.2 - Technique sans valve

  1. Réaliser une friction hydro alcoolique des mains.
  2. En cas de prélèvement sanguin ou d’administration d’anticancéreux, mettre des gants à usage unique (23,24) (prévention des AES, protection du personnel) :
    • stériles en cas de manipulation proximale d’une voie centrale et mettre également un masque,
    • non stériles dans les autres cas.
  3. Tenir le robinet et retirer le bouchon obturateur à l’aide de compresses stériles imbibées d’un antiseptique alcoolique majeur. Eliminer le bouchon.
  4. Ouvrir le robinet. Effectuer la manipulation (injection, prélèvement, connexion).
  5. Refermer le robinet à l’aide d’une compresse imbibée, puis l’obturer aseptiquement avec un nouveau bouchon obturateur stérile.
  6. Eliminer les gants le cas échéant.
  7. Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.