10.1 - Recommandation N°12 : Modalités de perfusion sous-cutanée
10.1.1 - Indications
La perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse est largement décrite dans la littérature (43–45). Elle est :- indiquée dans le traitement de la déshydratation modérée et dans la prévention de la déshydratation chez un sujet à risque, lorsque la voie orale n'est pas possible ou insuffisamment efficace et lorsque la voie veineuse est difficile ou impossible ;
- utilisée pour l'administration de certains médicaments (ceftriaxone, morphine, amikacine, etc.) ;
- une alternative à la voie veineuse en soins palliatifs.
10.1.2 - Contre-indications
La perfusion sous-cutanée est contre-indiquée en cas de troubles majeurs de la coagulation, d'affections dermatologiques, de décompensation cardiaque et d'œdèmes généralisés.10.1.3 - Non-indication
La perfusion sous-cutanée n'est pas indiquée dans une situation d'urgence vitale en raison d’une cinétique de diffusion lente.La perfusion d’une solution sans électrolyte peut entrainer un œdème. Ne pas perfuser de potassium par voie sous-cutanée.
10.1.4 - Caractéristiques des DM
Une aiguille épicrânienne (microperfuseur) ne doit pas être utilisée car elle est plus traumatique et à risque d'AES en cas de déperfusion. Il est recommandé d'utiliser exclusivement un cathéter souple et sécurisé :- soit un cathéter spécifique pour la perfusion sous-cutanée, sécurisé, à large ailette. En 2015, seul un dispositif de ce type possède le marquage CE dans l'indication de la perfusion sous-cutanée (BD Saf-T-Intima®). Son utilisation pour la perfusion sous-cutanée est possible pour les tailles Gauge 22 et Gauge 24,
- soit un cathéter veineux périphérique sécurisé.
10.1.5 - Choix de la zone d'injection
Les zones de perfusion utilisables n'ont pas les mêmes capacités d'absorption et de diffusion. Ce sont par ordre de capacité d'absorption décroissante :- Face latérale de l'abdomen en dehors de la zone péri-ombilicale,
- Face antéro-externe des cuisses,
- Face antérieure du thorax,
- Région sous-claviculaire,
- Face externe du bras.
Figure 4 : schéma des zones de perfusion SC utilisables (44).
Le site d'injection ne devra pas être inflammatoire ou infecté. La peau doit être saine, sans hématome, ni œdème ou lipodystrophie. Eviter les zones présentant des troubles de la sensibilité (CI relative). Il est recommandé de varier les sites d'injection. Celui-ci sera donc changé à chaque nouvelle pose de cathéter et sera choisi à plus de 3 cm du dernier site (44).10.1.6 - Modalités de perfusion
Les conditions d'asepsie mises en œuvre lors de la pose du dispositif de perfusion sous-cutanée sont les mêmes que lors de la pose d'un cathéter veineux périphérique. Le cathéter sera couvert après la pose par un pansement adhésif transparent stérile semi-perméable. La perfusion sera connectée au cathéter à l'aide d'un prolongateur, sauf si le cathéter est changé en même temps que la perfusion. En cas d'utilisation du BD Saf-T-Intima®, un prolongateur est intégré au dispositif ce qui permet de mettre à distance le point de ponction du raccord de manipulation. Lors de l'utilisation de ce dispositif, il n'y a donc pas lieu d'insérer un prolongateur avant le perfuseur. La perfusion peut être réalisée sur un mode continu ou sur un mode discontinu, avec ou sans maintien du cathéter en place. Le débit de perfusion se situera entre 1 et 3 mL/min. Un débit trop rapide entraine un œdème local par défaut de résorption. Il est possible de perfuser au maximum un volume d'1 litre par site de perfusion et par jour. Si la perfusion est réalisée en mode discontinu, l’obturation du prolongateur entre deux perfusions sera réalisée :- Soit à l’aide d’une valve bidirectionnelle qui sera désinfectée avant toute connexion et déconnexion (pas de rinçage à la déconnexion),
- Soit à l’aide d’un bouchon obturateur stérile qui sera changé à la fin de chaque perfusion.
10.1.7 - Solutions de perfusion (à titre indicatif)
Les solutions de perfusion utilisées sont des solutions contenant du sodium comme électrolyte :- Chlorure de sodium à 0,9%.
- Glucose à 2,5% ou 5% + 2 g/L de sodium.