3 – Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)

3.1.1 - Prévention en chirurgie hors orthopédie

(Selon RPC SFAR 2004)

Tableau VII . Niveau de risque de thrombose (chirurgical et/ou patient)

Le risque élevé domine qu'il soit chirurgical ou patient

Tableau VIII . Stratégies thérapeutiques en fonction des risques de thrombose et hémorragique

Risque faible : Rien ou BAT Risque modéré : HBPM ou BAT, durée < 10 jours Risque élevé : HBPM ou fondaparinux selon les indications ± BAT, durée prolongée de 35 à 42 jours pour prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, fracture du col du fémur et cancers abdominaux (digestifs, gynécologiques, urologiques) RPC SFAR 2011 : Explications des recommandations - Utilisation de la méthode GRADE 1) Niveau de preuve Niveau élevé : Essai randomisé contrôlé, Méta analyse Bas niveau : Etude « tout ou rien », Etudes contrôlées de validation de tests diagnostiques, Etudes prospectives de cohortes parallèles, études « exposés-non exposés » prospectives études cas témoins. Très bas niveau : Autre type d’étude 2) Réévaluation: qualité étude, importance effet ou critère jugement 3) Niveau global de preuve: fort, modéré ou faible • Grade 1+ = Recommandation forte positive Il est recommandé de prescrire • Grade 2 + = Recommandation optionnelle positive Il faut probablement prescrire • Grade 1 - = Recommandation forte négative Il est recommandé de ne pas prescrire • Grade 2 - = Recommandation optionnelle négative Il faut probablement ne pas prescrire RPC SFAR 2011 : Chirurgie abdominale Il est recommandé de réaliser une thromboprophylaxie : - par HNF, HBPM à dose élevée - par Fondaparinux à la dose de 2,5 mg/j Après chirurgie abdominale lourde ou à risque modérée (1+). Il est recommandé de prolonger la durée de la thromboprophylaxie pendant 1 mois après une chirurgie majeure abdomino-pelvienne (1+). Chirurgie bariatrique • Il est suggéré d’utiliser une HBPM (2+) • Il est suggéré d’augmenter les doses journalières sans dépasser 10.000 UI anti-Xa/j (2+) • Il est suggéré de prescrire l’HBPM en 2 injections sous-cutanées par jour (2+) • Aucune étude ne permet d’établir des recommandations pour le début (pré ou postopératoire) ou pour la durée optimale de la prophylaxie. Par analogie avec la chirurgie digestive, nous recommandons une durée minimale de 10 jours en post-opératoire (1+). • Il est suggéré d’associer la compression pneumatique intermittente (CPI) à la prophylaxie médicamenteuse (2+) • Il est n’est pas recommandé d’utiliser des techniques d’interruption partielle de la veine cave inférieure dans ce cadre (1-) Abdominoplastie • Une thromboprophylaxie par HBPM à dose prophylactique élevée est recommandée en association à une prophylaxie mécanique en postopératoire d’abdominoplastie, (1+). • Il est recommandé de mettre en place des bas de contention dès l’arrivée au bloc en préopératoire d’abdominoplastie (1+). • Il est recommandé de poursuivre la thromboprophylaxie pendant 7 à 10 jours (1+). Thromboprophylaxie en chirurgie plastique et esthétique

• Une thromboprophylaxie médicamenteuse n’est pas recommandée pour un lifting (1-)
• Il est suggéré d’appliquer une prophylaxie mécanique (bas anti thrombose et/ou CPI), en cas de lifting (2+).
• Il est suggéré d’utiliser une prophylaxie médicamenteuse par HBPM dans les dermolipectomies ou les lipoaspirations, y compris chez des patients à risque de saignement post-opératoire (2+).
• Il est suggéré qu’une prophylaxie mécanique (bas anti- thrombose et/ou CPI) soit mise en œuvre systématiquement (2+).
• Nous suggérons qu’une prophylaxie mécanique (bas de contention et/ou CPI) doit être mise en œuvre d’autant plus que le patient est à risque d’ETEV post-opératoire (2+)
• Il est recommandé de porter des bas de contention dès l’arrivée au bloc dans le cas d’une chirurgie à risque élevé (1+)
• Il est recommandé de poursuivre la thromboprophylaxie pendant 7 à 10 jours (1+)

3.1.2 - Prévention en chirurgie orthopédique

(Selon RPC SFAR 2011) Tableau IX. Prévention et durée de traitement en chirurgie orthopédique Fondaparinux et nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) : 1. Fondaparinux, anti-Xa indirect, à la dose sous-cutanée de 2,5 mg/jour est supérieur aux HBPM en termes d’efficacité sur les ETEV majeurs. Cependant, il existe une incidence plus élevée d’hémorragies majeures sous fondaparinux par rapport aux HBPM, suggérant de ne pas utiliser le fondaparinux à cette dose chez les patients à risque hémorragique accru (2-) 2. dabigatran 150 mg/jour et 220 mg/jour, anti-IIa direct oral, à la dose de 220 mg/jour (110 mg x 2/j) ou 150 mg/jour (75 mg x 2/j) est non inférieur aux HBPM en termes d’efficacité sur les évènements thromboemboliques veineux (ETEV) majeurs. L’incidence des hémorragies majeures apparait plus faible avec la dose de 150 mg/jour, sans que ce soit significatif. Pour les patients âgés de plus de 75 ans et les patients insuffisants rénaux modérés, la dose de 150 mg/jour est suggérée (2+). En cas de risque thromboembolique surajouté (risque lié au patient, en dehors de l’âge élevé), nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran à la dose de 150 mg/jour (2-). 3. rivaroxaban 10 mg/jour, anti-Xa direct oral, à la dose de 10 mg/jour est supérieur aux HBPM en termes d’efficacité sur les ETEV majeurs et symptomatiques avec une tendance à l’augmentation du risque hémorragique En cas de risque thromboembolique surajouté (risque lié au patient), nous suggérons d’utiliser le rivaroxaban à cette dose (2+). En cas de risque hémorragique élevé (risque lié au patient), nous suggérons de ne pas utiliser le rivaroxaban à cette dose (2-) 4. apixaban 2,5 mg X2 /jour, anti-Xa direct oral, à la posologie de 5 mg/jour (2,5 mg x2/j) est supérieur aux HBPM sur les ETEV majeurs, sans réduction des événements symptomatiques. L’incidence des hémorragies n’est pas différente de celle observée avec les HBPM. En conséquence, en cas de risque thromboembolique surajouté (risque lié au patient), nous suggérons d’utiliser l’apixaban à cette dose (2+). Doses d’AOD en orthopédie dabigatran : 220 mg une fois par jour. La dose de 150 mg est réservée aux plus de 75 ans, aux patients avec une clairance de la créatinine selon Cockroft inférieure à 50 mL/min et aux poids inférieurs à 50 kg. rivaroxaban : 10 mg une fois par jour apixaban : 2,5 mg deux fois par jour Horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH :

• HBPM 12h pré-op 6-8h post-op
• Injection pré-op non indispensable : 2+
• injection post-op préférable si anesthésie loco-régionale (ALR) : 2+
• pré-op si FH différée avec chirurgie 12 h (24 h) après dernière injection : 1+
• fondaparinux 8 h post-op
• dabigatran 1-4 h post-op
• rivaroxaban 8 h post-op
• apixaban 12-24 h post-op

	RTE élevé	RTE modéré	Pas de RTE
M : maladie aiguë	+ 2	+ 1	0
F : Terrain ou Facteurs de risque	+ 2	+ 1	0
I : degré d’Immobilité	+ 2*	0	0

	Apixaban (Eliquis®) anti-Xa direct oral
Posologie	10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir
Avantages	Index thérapeutique large à la différence des AVK Pas de surveillance biologique
Inconvénients	Contre-indication si Insuffisance rénale sévère avec ClCr <30 mL/min (Cockcroft) Pas d’antidote Non recommandé en association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, tels que les antimycosiques azolés…

	Rivaroxaban (Xarelto ®) anti-Xa direct oral
Posologie	15 mg x2/24h pendant 21 jours Puis 20 mg/24h Diminuer à 15 mg/24h après les 21 ers jours si ≥2 facteurs de risque : - clairance entre 30 et 49 mL/min - âge > 75 ans - poids < 50kg
Avantages	Index thérapeutique large à la différence des AVK Pas de surveillance biologique
Inconvénients	Pas recommandé si Insuffisance rénale sévère avec ClCr <15 mL/min (Cockcroft) Pas d’antidote Contre-indiqué si patients VIH sous inhibiteurs de protéases, avec azolés.

	HBPM
Posologie	Deux injections SC/j : enoxaparine SC, Lovenox® 100 UI/kgX2/24h (TVP ± EP) daltéparine SC, Fragmine® 100 UI/kgX2/24h (TVP) nadroparine SC, Fraxiparine® 85 UI/kgX2/24h (TVP) Une seule injection SC/j : tinzaparine SC, Innohep® 175 UI/kg/24h (TVP, EP) nadroparine SC, Fraxodi® 170 UI/kg/24h (TVP) Minimum 5 jours avec relais AVK précoce (du 1er au 3ème jour) Maintenu tant que l’INR n’est pas entre 2 et 3 sur 2 contrôles successifs
Avantages	Meilleure biodisponibilité que l’HNF Pas de contrôle biologique (Anti-Xa) sauf - Sujets âgés : Poids extrêmes (anorexie, obésité) - Insuffisants rénaux modérés (30 < ClCr < 60 mL/min, sinon pas d’HBPM) - Femmes enceintes Moindre fréquence des TIH
Inconvénients	Contre-indication si Insuffisance rénale sévère avec ClCr <30 mL/min (Cockcroft)

	Fondaparinux (Arixtra®)
Posologie	Une seule injection SC/ j Arixtra® 50 à 100 kg → 7,5 mg/j < 50 kg → 5 mg/j > 100 kg → 10 mg/j Minimum 5 jours avec relais AVK précoce (du 1er au 3ème jour) Maintenu tant que l’INR n’est pas entre 2 et 3 sur 2 contrôles successifs
Avantages	Meilleure biodisponibilité que l’HNF Pas de contrôle biologique (Anti-Xa) sauf - Sujets âgés : Poids extrêmes (anorexie, obésité) - Insuffisants rénaux modérés (30 < ClCr < 60 mL/min, sinon pas d’HBPM) - Femmes enceintes Pas de TIH Une seule injection
Inconvénients	Contre-indication si Insuffisance rénale sévère avec ClCr <30 mL/min (Cockcroft) Pas d’antidote

	HNF
Posologie	IVSE : Bolus de 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h ou 500 UI/kg/24h. SC : - Bolus de 80 UI/kg - 500 UI/kg/j - 2 ou 3 injections/j Minimum 5 jours avec relais AVK précoce (du 1er au 3ème jour) Maintenu tant que l’INR n’est pas entre 2 et 3 sur 2 contrôles successifs
Avantages	Situations où la ½ vie courte de l’HNF est un avantage Thrombolyse Insuffisance rénale avec ClCr < 30 mL/min
Inconvénients	Nécessité d’une surveillance biologique rapprochée pour adaptation de doses (anti-Xa).

Pour HNF → Surveillance des plaquettes recommandée - 2 fois/ semaine les trois premières semaines - puis 1 fois/ semaine ensuite (1 fois/ mois chez la femme enceinte) Pour HBPM : surveillance des plaquettes non préconisée en dehors d’un contexte post-opératoire ou post-traumatique ou lors d’exposition préalable à l’HNF

Facteurs de risque de mortalité	points
Age	+1 par année
Sexe masculin	+10
Comorbidités
Cancer	+30
Insuffisance cardiaque	+10
Insuffisance respiratoire chronique	+10
Données de l’examen clinique
Fréquence cardiaque > 110/min	+20
Pression artérielle systolique < 100 mmHg	+30
Fréquence respiratoire > 30/min	+20
Température < 36°C	+20
Désorientation, obnubilation ou coma	+60
saO2 < 90%, avec ou sans oxygène	+20
Score Ce score définit cinq classes de gravité croissante :
classe I	≤ 65
classe II	66 - 85
classe III	86 - 105
classe IV	106 - 125
classe V	> 125
La mortalité augmente avec la classe de gravité : de l’ordre de 2,5% en classe I et II, elle est de 7% en classe III, de 11% en classe IV et de 24% en classe V.

Facteurs de risque de mortalité	catégorie	points
Troubles de conscience (désorientation, obnubilation et coma)	non oui	0 10
Choc cardiogénique à l’admission	non oui	0 6
Cancer	Non oui	0 6
BNP (ng/mL) brain natriurétic peptide	<100 100-249 250-499 500-999 ≥1000	0 1 2 4 8
Rapport VD/VG VD = ventricule droit VG = ventricule gauche	0,2-0,49 0,5-0,74 0,75-1,00 1,00-1,25 ≥1,25	0 3 5 8 11
Score
Classe I : risque faible		≤ 6
Classe II : risque intermédiaire		7 - 17
classe III : risque élevée		≥ 18

3.5.1 - Maladie veineuse thromboembolique et gynécologie

Facteurs de risque gynécologiques et Thrombose veineuse

• Grossesse et Post-partum
• Procréation médicale assistée (PMA)
• Contraception hormonale combinée estroprogestative
1. Quel que soit le type d’estrogènes par voie orale : ethinyl-estradiol ou estradiol
2. Quelle que soit la voie d’administration de l’ethinyl-estradiol : orale, patch ou anneau
• · Contraception progestative seule par acétate de medroxyprogestrone en IM
• Traitement hormonal de ménopause par voie orale
• Traitement hormonal antiestrogènique : Tamoxifène
• Traitement hormonal utilisé dans l’ostéoporose : Raloxifène

Grossesse et thrombose Les traitements par HBPM sont préférés à l’HNF et au fondaparinux. Le risque tératogène des AVK dépend du terme de la grossesse : www.lecrat.org (Tél : 01 43 41 26 22)

• Avant 6 semaines d’aménorrhée → pas de risque.

• Entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée

- 4 à 7 % de syndrome malformatif. - Le tableau malformatif associe : hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme, ponctuations au niveau des épiphyses des os longs et du squelette axial, ± une hypoplasie des dernières phalanges des mains et des pieds, plus rarement des anomalies de courbures du rachis (scoliose, cyphose, lordose), entrainant exceptionnellement une instabilité du rachis avec apparition de troubles neurologiques progressifs en postnatal. - En dehors des anomalies vertébrales et nasales, les atteintes squelettiques régressent et la croissance est harmonieuse.

• Après 9 semaines d’aménorrhée : anomalies du système nerveux central (1 à 2% des cas).

• Aspect néonatal : passage placentaire (prévention). Préférer la warfarine du fait du très faible passage dans le lait maternel.

La prévention des thromboses pendant la grossesse dépend :

• Antécédent de thrombose : La prévention par HBPM dépend :
• du type de thrombose (distale, proximale, EP, TVC)
• des facteurs favorisants de la thrombose (notamment hormonaux)
• du délai de la thrombose
• d’une éventuelle thrombophilie associée

→ Un avis pluridisciplinaire est recommandé.

• Thrombophilie biologique sans évènement thromboembolique
• Post-partum : prévention par HBPM au moins 4 à 6 semaines après l’accouchement
• Ante-partum : dépend du type de thrombophilie

→ Un avis pluridisciplinaire est recommandé.

• En cas de prise en charge en PMA un avis pluridisciplinaire est recommandé.

Contraception hormonale combinée oestroprogestative et thrombose

• Augmentation du risque thromboembolique veineux (x 4 à 6) plus important la première année d’utilisation et dont l’importance dépend du type de pilule.
• Les pilules à climat oestrogénique dominant (contenant éthinylestradiol et un progestatif de 3^ème génération (désogestrel,gestodène) ou autre (drospirénone, acétate de cyprotérone)) augmentent deux fois plus le risque de thrombose que les pilules contenant éthinylestradiol et un progestatif de 2^ème génération (lévonorgestrel).

• Augmentation du risque identique quelle que soit la voie d’administration de la contraception combinée contenant de l’éthinylestradiol (orale, patch, anneau vaginal).

• Disparition de cette augmentation de risque environ 2 mois après l’arrêt de prise.

CONTRACEPTION ET THROMBOSE

• En cas de thrombose
• Arrêt de la contraception combinée oestroprogestative.
• Contre-indication absolue de toute contraception combinée quelle que soit la voie d’administration.
• Inversement, en cas de traitement par AOD ou AVK une contraception efficace est obligatoire (voir contraception autorisée).

• En cas de thrombophilie biologique isolée :
• Contre-indication absolue de toute contraception combinée quelle que soit la voie d’administration.

• Contraception autorisée
• Contraception mécanique
• Préservatif + contraception d’urgence
• Dispositif intra-utérin au cuivre ou au lévonorgestrel

• Contraception progestative seule (en dehors de la phase aiguë)
• Microprogestative (désogestrel CERAZETTE®, lévonorgestrel MICROVAL®).
• Macroprogestative (chlormadinone LUTERAN®).
• Contre-indication à la contraception par acétate de médroxyprogestérone en intramusculaire.

• En cas de chirurgie programmée
• Arrêt de la contraception combinée estroprogestative et switch vers une contraception progestative seule autorisée (voir paragraphe ci-dessus) 2 mois avant la chirurgie.

MENOPAUSE ET THROMBOSE

• En cas de thrombose
• Arrêt du traitement hormonal.
• Contre-indication absolue de tout traitement hormonal contenant des oestrogènes par voie orale.

• En cas de thrombophilie biologique isolée
• Contre-indication absolue de tout traitement hormonal contenant des estrogènes par voie orale.

• Traitement hormonal autorisé après la phase aiguë
• Oestradiol par voie extra-digestive et progestérone naturelle si nécessaire

→ Un avis pluridisciplinaire est recommandé.

• En cas de chirurgie programmée

Arrêt du traitement hormonal par voie orale 2 mois avant la chirurgie.

3.5.2 - Maladie veineuse thromboembolique et oncologie

(FNCLC Standards, Options : Recommandations 2008) Risques de MTEV · Incidence annuelle de la MTEV chez un patient avec cancer =1/200. · Le RR à 4, augmente à 6 avec chimiothérapie. · L’ETEV peut révéler le cancer ! – Adénocarcinomes mucosécrétants : poumon (21%), colon (18%), prostate (17%), pancréas, ovaire – Lymphome, LAM3 – syndrome myéloprolifératif : polyglobulie, thrombocytémie essentielle Traitement de la TVP proximale et de l’Embolie pulmonaire

• HBPM seul au long cours (> 3 mois). Pas de relai précoce aux AVK

3 schémas ont été validés au cours d’essais cliniques prospectifs (Tableau XVII ) : Tableau XVII. Posologies HBPM en oncologie (traitement de la TVP proximale et de l’EP)

• Durée optimale 6 mois, à poursuivre tant que le cancer est évolutif.
• Après 6 mois un relais par AVK peut être envisagé en fonction de l’évaluation bénéfice – risque.

· En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) : HNF avec relai AVK. · En cas d’embolie pulmonaires grave, le cancer n’est pas en soi une contre-indication à la fibrinolyse. · La présence d’une tumeur cérébrale, primitive ou secondaire, n’est pas une contre-indication à l’anticoagulation efficace. Traitement de la thrombose veineuse sur voie centrale

• Ablation de la voie veineuse centrale sauf si fonctionnelle et nécessaire au soin
• Anticoagulation efficace par HBPM
• Tant que la voie centrale est en place
• Après ablation, tant que le cancer est évolutif et/ou traité pour un minimum de 6 semaines