2 – Pathologie cardio-vasculaire

2.1 - Fibrillation atriale

trouble du rythme cardiaque le plus fréquent,
augmente le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique,
multiplie par deux le risque de mortalité,
peut être responsable de décompensation cardiaque chez des patients avec cardiopathie stabilisée.

Vu l'augmentation du risque thromboembolique en cas de fibrillation atriale, la question d'un traitement anti thrombotique prophylactique doit être posée systématiquement. La stratégie de prévention du risque thromboembolique, chez un patient en fibrillation atriale, dépend des facteurs de risque thromboembolique associés (différencier haut risque et bas risque). Deux scores sont actuellement utilisés pour quantifier le risque vasculaire cérébral des patients avec fibrillation atriale et font référence en la matière : le score CHADS2 (tableau IV) et le score CHA2DS2-VASc (tableau V).

Tableau IV . Score CHADS₂

Lettre	*Facteurs de risque*	*Score*
C	Insuffisance cardiaque/dysfonction VG	1
H	HTA	1
A	Age ≥ 75 ans	1
D	Diabète	1
S₂	antécédent d'AVC / AIT / événement thromboembolique	2
	*Score maximal*	6

VG : ventricule gauche, HTA : Hypertension artérielle, AVC : accident vasculaire cérébrale, AIT : accident ischémique transitoire

Tableau V . Score CHA₂DS₂-VASc

Lettre	*Facteurs de risque*	*Score*
C	Insuffisance cardiaque congestive/dysfonction VG	1
H	HTA	1
A₂	Age ≥ 75 ans	2
D	Diabète	1
S₂	antécédent d'AVC / AIT / événement thromboembolique	2
V	antécédent de maladie vasculaire (IDM, artériopathie périphérique)	1
A	Age compris entre 65 et 74 ans	1
Sc	Sexe féminin	1
	*Score maximal*	9

VG : ventricule gauche, HTA : Hypertension artérielle, AVC : accident vasculaire cérébral, AIT : accident ischémique transitoire, IDM : infarctus du myocarde Stratégie en fonction du scoring :

score CHADS₂ ≥ 2 : indication d'un traitement par anticoagulants oraux,
score CHADS₂ < 2 : utilisation du score CHA₂DS₂-VASc,

si score CHA₂DS₂-VASc = 1 : indication aux anticoagulants oraux ou à l'aspirine 75 à 325 mg/jour (anticoagulant oral préféré).
Si score CHA₂DS₂-VASc = 0 ou score 1 chez une femme: aucun traitement antithrombotique ou aspirine 75 à 325 mg/jour (aucun traitement préféré).

Le raffinement du rapport bénéfice/risque peut faire intervenir le score de risque hémorragique Has-BLED qui permet partiellement d’identifier une majoration du risque hémorragique. Un score > 3 indique un haut risque hémorragique (> 8.4), nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière du traitement anticoagulant. (tableau VI).

Tableau VI . score de risque hémorragique HAS-BLED

*Lettre*	*Caractéristiques cliniques*	*Nombre de points*
H	HTA	1
A	Anomalie de la fonction rénale et hépatique (1 point chacun)	1 ou 2
S	Accident vasculaire cérébral	1
B	Hémorragie préalable	1
L	INR labile	1
E	Sujets âgés de plus de 65 ans	1
D	Médicaments interférents ou alcool (1 point chacun)	1 ou 2
	*Score maximal*	9

2.2 - Syndromes coronaires aigus et traitements anti thrombotiques

2.2.1 - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA-ST-)

Traitement antiplaquettaire

aspirine (bolus 150 - 300 mg PO ou 80-150 mg IV puis 75 - 100 mg/jour),
ticagrelor 180 mg puis 90 mgx2/jour ou prasugrel 60 mg puis 10 mg/jour (après la coronarographie),
clopidogrel (avec dose de charge de 600 mg PO puis 75mg/jour) en l'absence de ticagrelor ou prasugrel.
Eventuellement, abciximab en association à la bithérapie anti-agrégeante plaquettaire durant l'angioplastie en cas de thrombus volumineux.
Pas d'anti-GPIIbIIIa en upstream ; pas de prasugrel avant coronarographie.

Anticoagulation

héparine non fractionnée, HBPM,
ou bivalirudine : 0,75 mg/kg bolus, suivi par 1,75 mg/kg/h pendant au maximum 4 heures,
ou fondaparinux : 85 UI/kg, ou 60 UI/kg si anti GpIIbIIIa. Attention si stratégie invasive (refaire HNF car risque de thrombose coronaire/cathéter.)

2.2.2 - Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA-ST+) traité par angioplastie primaire

Traitement antiplaquettaire

aspirine dans tous les cas sauf allergie (bolus 150 - 300 mg PO ou 80-150mg IV puis 75 - 100 mg/jour),
prasugrel 60 mg PO puis 10 mg/jour et Ticagrelor 180 mg PO puis 90 mg x2/jour doivent être privilégiés par rapport au Clopidogrel (hors contre-indication) avant la coronarographie,
clopidogrel (avec dose de charge de 600 mg dès que possible) en l'absence de ticagrelor/prasugrel avant la coronarographie,
anti GpIIbIIIa en cas de thrombus volumineux ou en bailout devant un no reflow.

Anticoagulation

bivalirudine,
HBPM : enoxaparine 50 UI/kg bolus IV,
ou héparine non fractionnée.

2.2.3 - Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA-ST+) traité par fibrinolyse IV

Traitement antiplaquettaire

aspirine dans tous les cas,
clopidogrel (avec dose de charge de 600 mg dès que possible),
prasugrel et ticagrelor sont contre indiqués,
anti GpIIb-IIIa sont contre indiqués.

Fibrinolyse IV en respectant les contre-indications

tenecteplase simple bolus IV :

30 mg si < 60 kg
35 mg si ≤ 60 kg et < 70 kg
40 mg si ≤ 70 kg et < 80 kg
45 mg si ≤ 80 kg et < 90 kg
50 mg si ≥ 90 kg

Anticoagulation

HBPM de première intention

Patients < 75 ans : enoxaparine 3000 UI AXa IV bolus puis 1 mg/kg SC / 12 h.
Patients ≥ 75 ans : pas de bolus; 0,75 mg/kg SC /12 h
Patients avec clairance de la créatinine < 30 mL/min, une seule dose SC/ 24 h.

ou héparine non fractionnée.
bivalirudine contre indiquée
fondaparinux si fibrinolyse avec streptokinase

Maintien d'une double anti-agrégation plaquettaire dans tous les cas dans les 12 mois suivant un syndrome coronaire aigu.

2.3 - Antithrombotiques et cardiopathie ischémique stable

Dans tous les cas, maintien d'une monothérapie par antiplaquettaire :

aspirine 75 à 150 mg/jour,
ou clopidogrel 75 mg/jour.

Dans les suites d'une revascularisation par angioplastie avec mise en place d'un stent :

association aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg pendant au moins un mois après la mise en place d'un stent nu.
association aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg pendant au moins six mois à un an après la mise en place d'un stent actif.

2.4 - Maladie cérébrovasculaire et maladie vasculaire périphérique et traitements antithrombotiques

Indication à une monothérapie antiplaquettaire :

aspirine 75 à 325 mg/jour,
ou clopidogrel 75 mg/jour.

2.5 - Antithrombotiques et prévention cardiovasculaire primaire

Pas d'indication systématique d'antiplaquettaire,

Antiplaquettaire au long cours à discuter au cas par cas en fonction du bénéfice attendu et du risque induit.