5 – Gestion des antithrombotiques, gestion des accidents et de l’arrêt des antithrombotiques pour procédure

5.1 - Les antiplaquettaires

Aspirine

L’interruption d’un traitement par l’aspirine n’est plus recommandée, sauf situation exceptionnelle. La poursuite du traitement doit être la règle.

Antiplaquettaires agissant sur le récepteur à l’ADP P2Y12

clopidogrel ou Plavix®, thiénopyridine de référence. prasugrel ou Efient® = thiénopyridine de 3^ème génération ticagrelor ou Brilique® n’est pas une thiénopyridine mais agit sur le même récepteur Ces molécules, administrées per os, induisent un fort degré d’inhibition plaquettaire. Le risque hémorragique lié à l’utilisation du ticagrelor ou du prasugrel est supérieur à celui observé avec le clopidogrel. Le délai entre la chirurgie et la dernière prise de clopidogrel, prasugrel ou de ticagrelor sera décidé après concertation médico-chirurgicale (anesthésiste, cardiologue, chirurgien) en fonction du caractère hémorragique de la chirurgie et de son degré d’urgence d’une part et un risque thrombotique du patient (stent actif, par exemple) d’autre part. Un délai de non-prise de 5 jours est recommandé pour le clopidogrel et le ticagrelor, et de 7 jours pour le prasugrel. Il n’existe pas de données sur la neutralisation de l’effet pharmacologique du clopidogrel, du prasugrel et du ticagrelor. Si une correction rapide du saignement devenait nécessaire, une transfusion de plaquettes peut être envisagée, mais en raison de la demi-vie du ticagrelor, l’efficacité dans les 12 premières heures après la dernière prise est probablement médiocre. Pas de problème en théorie pour le clopidogrel ni pour le prasugrel, à condition de transfuser des doses élevées de plaquettes. L’apport prophylactique de plaquettes avant le geste chirurgical n’est pas recommandé.

5.2 - Héparines

5.2.1 - Intervention urgente à risque hémorragique chez un patient sous héparine

Doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou Calciparine®) et risque hémorragique inacceptable

arrêter l’héparine à la seringue 6 heures avant l’intervention
arrêter la Calciparine® 12 heures avant l’intervention
arrêter l’HBPM 24 heures avant l’intervention

5.2.2 - Hémorragie modérée ou majeure sous héparine

STOP HEPARINE et débuter traitement symptomatique
HOSPITALISATION immédiate pour administrer le Sulfate de Protamine.

1 mg de Protamine neutralise 100 UI de Fragmine®, Fraxiparine®, Innohep® et Lovenox®.
La dose de protamine calculée à partir de la dernière injection sous-cutanée d'HBPM, sera fractionnée en 3 injections à 4 heures d'intervalle.

5.2.3 - Thrombopénies induites par l'héparine ou par une HBPM

Chute des plaquettes < 100 G/L ou d'au moins 40 % par rapport à la valeur initiale Conduite à tenir : - STOP immédiatement HNF ou HBPM - Contacter le laboratoire d’hématologie - Proposer un traitement substitutif : - danaparoïde (Orgaran®) en 2 ou 3 injections sous-cutanées par jour. Dose variable selon la pathologie préventive ou curative - argatroban (Arganova®): 2 μg/kg/min, administré en perfusion continue - Ne pas substituer par une autre HBPM.

5.3 - Antivitamine K (AVK)

5.3.1 - Geste invasif à risque hémorragique : arrêt, relais éventuel et reprises des AVK

Relais AVK (recommandations HAS 2008) • J-5 : dernière prise fluindione, warfarine • J-4 : pas d’héparine (sauf si acénocoumarol) ni d’AVK • J-3 : première dose d’HBPM curatif ou d’HNF, 48h après dernière prise AVK • J-2 : HBPM X2 ou HNF SC X2 ou X3 (à dose curative) • J-1 : hospitalisation, contrôle INR HBPM curatif matin J-1 ou HNF SC soir J-1 Si contrôle INR veille opération > 1,5 à vitamine K 5mg per os • J0 : chirurgie Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. Reprise des AVK (recommandations HAS 2008) 1. Reprise des héparines après l’intervention

Administrées à doses curatives dans les 6 à 48 h postopératoires selon le risque hémorragique et le risque thrombo-embolique ( attention à une reprise des doses curatives trop rapide…).
Ne pas reprendre les héparines à dose curatives avant la 6e heure.
Si le traitement par héparines à doses curatives n’est pas repris dès la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention post-opératoire de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

2. Reprise des AVK et arrêt des héparines

Absence de risque hémorragique majeur et persistant : reprendre les AVK dans les 24 premières heures. Sinon, dès que possible après l’intervention.
Reprendre les AVK aux posologies habituellement reçues par le patient sans dose de charge.
Voie entérale non disponible pendant plus de 24 à 48h, et en l’absence de risque hémorragique majeur et persistant : poursuivre en post-opératoire l’anticoagulation par l’héparine à doses curatives, introduite dans les délais préconisés ci-avant jusqu’à ce que la reprise des AVK devienne possible.
Traitements des héparines interrompues après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 h d’intervalle.

5.3.2 - Gestion des accidents et de l’arrêt des anti-thrombotiques pour procédure : AVK

5.3.2.1 - Surdosage asymptomatique en AVK (recommandations HAS 2008)

Prise en charge ambulatoire sauf si facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité) Tableau XXII . AVK : mesures correctrices en fonction de l’INR mesurée et de l’INR cible

INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)

INR mesuré

INR cible 2,5

(fenêtre entre 2 et 3)

INR < 4

Pas de modification : - Pas de saut de prise - Pas de vitamine K (Vit. K)

4 ≤ INR < 6

- Saut de prise - Pas de Vit. K

6 ≤ INR < 10

- Stop AVK - Vit. K : 1 à 2 mg per os

INR ≥ 10

- Stop AVK - Vit. K : 5 mg per os

INR cible ≥ 3 (entre 2,5 et 3,5 ou 3 et 4,5)

INR mesuré

INR cible ≥ 3

(entre 2,5 et 3,5 ou 3 et 4,5)

INR < 4

4 ≤ INR < 6

Pas de modification : - Pas de saut de prise - Pas de Vit. K

6 ≤ INR < 10

- Saut de prise - Avis spécialisé (cardiologue si valve mécanique++) et discuter Vit. K 1 à 2 mg per os.

INR ≥ 10

- Avis spécialisé en Urgence - et HOSPITALISATION

Contrôler l’INR le lendemain : si persistance d’un INR supra-thérapeutique, se référer de nouveau au tableau XXII. A contrôler toutes les 24h jusqu’au retour en zone thérapeutique.

5.3.2.2 - Hémorragies et traumatismes sous AVK

Critères de gravité :

Abondance du saignement (retentissement hémodynamique)
Localisation grave pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel
Absence de contrôle par des moyens usuels
Nécessité de transfusion ou de geste hémostatique à l’hôpital.

Hémorragies graves ou potentiellement graves, au moins un des critères suivants :

Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels.
Instabilité hémodynamique :

PAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg / Diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS habituelle / Tout signe de choc.

Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
Nécessité de transfusion de culot globulaire.
Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
Hémorragie intracrânienne ou intra-spinale
Hémorragie intraoculaire ou rétro-orbitaire
Hémothorax, hémo ou rétropéritoine, hémopéricarde
Hématome musculaire profond, syndrome de loge
Hémorragie digestive aigue ou Hémarthrose

Conduite à tenir : Si hémorragie grave, le but est de restaurer une hémostase normale (INR< 1,5) en URGENCE. 2 médicaments : Vitamine K et Concentré de complexe prothrombique (CCP) Figure 7 . Prise en charge hospitalière d’une hémorragie grave sous AVK (objectif INR<1,5)

CCP ̽ : Concentré de Complexe Prothrombinique, appelé aussi PPSB= Confidex® = Kanokad® = Octaplex®

5.4 - Anticoagulants oraux directs

5.4.1 - Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par AOD

- dabigatran Pradaxa® Tableau XXIII. Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par dabigatran Pradaxa®

	Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par dabigatran Pradaxa^® ½ vie~13h (patient non insuffisant rénal)
Posologie	Prévention chirurgie orthopédique : 150 ou 220 mg (1 prise/j) Fibrillation atriale : 110 mg x2 ou 150 mg x2 (2 prises/j)
Données indispensables	Heure d’administration, dose, nombre de prises et heure de prélèvement
Procédure invasive non urgente	Cf proposition GIHP/GEHT de prise en charge Tableau XXVI. Bilan biologique : non nécessaire, envisageable si clairance de la créatinine (Cockcroft) < 50 mL/min
Procédure invasive urgente	Bilan biologique : TP, TCA, anti-IIa = Hemoclot^®, créatinine (Cockcroft)
	anti-IIa < 30 ng/mL → faire la procédure
	30 ng/mL< anti-IIa ≤ 200 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre jusqu’à 12h puis nouveau dosage ou si délai incompatible avec l’urgence, opérer, si saignement anormal : idarucizumab 5g (si non disponible CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg)
	200 ng/mL< anti-IIa ≤ 400 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre 12-24h et répéter le dosage ou si délai incompatible avec l’urgence discuter la dialyse opérer, si saignement anormal : idarucizumab 5g (si non disponible : CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg)
	anti-IIa > 400 ng/mL → situation de surdosage : risque hémorragique +++ *discuter la dialyse* avant la procédure

(Propositions GIHP 2013 + actualisation avec idarucizumab) CCP = PPSB = Confidex^®= Kanokad^® = Octaplex^® Si pas de procédure invasive prévue, ni saignement : pas d’indication à un bilan d’hémostase lié à la prise de dabigatran. - rivaroxaban Xarelto® Tableau XXIV. Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par rivaroxaban Xarelto®

	Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par rivaroxaban Xarelto® ½ vie~9-12h (patient non insuffisant rénal)
Posologie	Prévention chirurgie orthopédique : 10 mg (1 prise/j) Fibrillation atriale : 15 ou 20 mg en 1 prise Traitement de la TVP et EP : 15 mg x2 (2 prises/j pendant 21j) puis 20 mg (1 prise/j)
Données indispensables	Heure d’administration, dose, nombre de prises et heure de prélèvement
Procédure invasive non urgente	Cf proposition GIHP/GEHT de prise en charge Tableau XXVI. Bilan biologique : non nécessaire, envisageable si clairance de la créatinine (Cockcroft) < 50 mL/min
Procédure invasive urgente	Bilan biologique : TP, TCA, anti-Xa rivaroxaban, créatinine (Cockcroft)
	anti-IIa < 30 ng/mL → faire la procédure
	30 ng/mL< anti-Xa ≤ 200 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre jusqu’à 12h puis nouveau dosage ou si délai incompatible avec l’urgence, opérer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg
	200 ng/mL< anti-Xa ≤ 400 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre 12-24h et répéter le dosage ou si délai incompatible avec l’urgence opérer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg
	anti-Xa > 400 ng/mL → situation de surdosage : risque hémorragique +++

(Propositions du GIHP 2013) CCP = PPSB = Confidex^®= Kanokad^® = Octaplex^® Si pas de procédure invasive prévue, ni saignement : pas d’indication à un bilan d’hémostase lié à la prise de rivaroxaban - apixaban Eliquis® Tableau XXV. Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par apixaban Eliquis®

	Geste invasif à risque hémorragique chez un patient traité par apixaban Eliquis® ½ vie~9-12h (patient non insuffisant rénal)
Posologie	Prévention chirurgie orthopédique : 2,5 mg (2 prises/j) Fibrillation atriale : 10 mg (2 prises /j pendant 7j) puis 5 mg (2 prises /j) Traitement ou prévention de la TVP et EP : 5 mg (2 prises /j) ou 2,5 mg (2 prises /j)
Données indispensables	Heure d’administration, dose, nombre de prises et heure de prélèvement
Procédure invasive non urgente	Cf proposition GIHP/GEHT de prise en charge Tableau XXVI. Bilan biologique : non nécessaire, envisageable si clairance de la créatinine (Cockcroft) < 50 mL/min
Procédure invasive urgente	Bilan biologique : TP, TCA, anti-Xa apixaban, créatinine (Cockcroft)
	anti-IIa < 30 ng/mL → faire la procédure
	30 ng/mL< anti-Xa ≤ 200 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre jusqu’à 12h puis nouveau dosage ou si délai incompatible avec l’urgence, opérer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg
	200 ng/mL< anti-Xa ≤ 400 ng/mL → pas de ponction lombaire attendre 12-24h et répéter le dosage ou si délai incompatible avec l’urgence opérer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 30 UI/kg
	anti-Xa > 400 ng/mL → situation de surdosage : risque hémorragique +++

(Propositions du GIHP 2013) CCP = PPSB = Confidex^®= Kanokad^® = Octaplex^® - Prise en charge d’un patient traité par dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban et nécessitant une procédure invasive non urgente Protocole d’arrêt et de reprise d’un AOD pour une chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique ou à risque hémorragique modéré ou élevé. En cas de relais par une héparine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n’est autorisé, ni en pré-, ni en post- opératoire ( selon les propositions GEHT et GIHP 2015).

Tableau XXVI. Prise en charge d’un patient traité par AOD et nécessitant une procédure invasive non urgente

- Risque hémorragique faible chez patient traité par AOD

	Risque hémorragique faible
Avant le geste	Pas de prise la veille au soir ni le matin de l’acte invasif
	Pas de relais
	Pas de dosage
Après le geste	Reprise à l’heure habituelle et au moins 6 h après la fin de l’acte invasif

(Propositions GEHT et GIHP 2015). - Risque hémorragique modéré ou élevé chez patient traité par AOD

	Risque hémorragique élevé
Avant le geste	apixaban, edoxaban, rivaroxaban Si Cockcroft ≥ 30 mL/min → dernière prise à J-3
	dabigatran Si Cockcroft ≥ 50 mL/min → dernière prise à J-4 Si Cockcroft 30-49 mL/min → dernière prise à J-5
	Pas de relais
	Pas de dosage
Après le geste	Anticoagulant à dose “prophylactique” au moins 6 heures après l’acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée
Après le geste	Anticoagulant à dose “curative” dès que l’hémostase le permet (à titre indicatif : entre 24 et 72 heures)

(Propositions GEHT et GIHP 2015). Quelles que soient les doses et les modalités d’administration (matin, soir, matin et soir) 1- Pour les gestes à très haut risque hémorragique (anesthésie neuraxiale, neurochirurgie…), une dernière prise à J-5 est proposée, sans relais. 2- Les patients à très haut risque thromboembolique (événement thromboembolique <1mois) peuvent faire l’objet d’une prise en charge individualisée après concertation multidisciplinaire. 3- Héparines ou AOD selon les situations (pas de chevauchement lors des changements de molécules).

5.4.2 - Saignement chez un patient traité par AOD

Tableau XXVII . Prise en charge d’un saignement chez un patient traité par AOD

Prise en charge d’un saignement chez un patient traité par dabigatran Pradaxa^®, rivaroxaban Xarelto^®, apixaban Eliquis®
Hémorragie aiguë dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, oculaire…) ou menaçant le pronostic vital	CCP 50 UI/kg ou Feiba® 30-50 UI/kg Idarucizumab 5g si Dabigatran
Autre hémorragie grave (définition HAS 2008) Documenter la prise de rivaroxaban ou dabigatran : anti-IIa Hémoclot (dabigatran) < 30 ng/mL anti-Xa spécifique (rivaroxaban-apixaban ) < 30 ng/mL	hémorragie non imputable au dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban, pas de traitement spécifique
anti-IIa Hémoclot (dabigatran) > 30 ng/mL	discuter idarucizumab 5 g (si non disponible CCP 25-50 UI/kg ou Feiba® 30 UI/kg)
anti-Xa spécifique (rivaroxaban-apixaban) > 30 ng/mL	discuter CCP 25-50 UI/kg ou Feiba® 30 UI/kg)

(propositions du GIHP 2013 actualisées avec idarucizumab) CCP = PPSB = Confidex^®= Kanokad^® = Octaplex^® Pour les hémorragies associées à l'apixaban, en absence de données, on propose d'utiliser les CCP ou le Feiba® ATTENTION : CES PROPOSITIONS SONT EMPIRIQUES ET DONNEES A TITRE INDICATIF . Les données du registre GIHP-NACO sur la prise en charge en urgence des patients sous AOD (1150 patients inclus en février 2016) montrent une certaine efficacité du CPP et/ou du FEIBA® dans l’indication de prise en charge d’une hémorragie. Toutefois l’absence de groupe contrôle et le risque thrombotique théorique associé à ces thérapeutiques doit toujours conduire à l’évaluation de la balance bénéfice/risque. La mise à disposition de l’idarucizumab, antidote du dabigatran, pourrait constituer une solution pour les patients qui saignent ou ceux qui, après un AVC survenu sous dabigatran, pourraient bénéficier d’une thrombolyse. Toutefois les résultats préliminaires de l’étude de phase III Reverse-AD rapportant seulement les résultats des 90 premiers patients poussent à la prudence car si l’efficacité biologique semble avérée, le collectif de patients est insuffisant pour affirmer l’efficacité clinique, et la mortalité atteint 20%. D’autres données seront nécessaires pour confirmer la sécurité de ce produit.