4 – Terrains particuliers

4.1.1 - Anticoagulant chez le sujet âgé en cas de fibrillation atriale (> 75 ans)

Globalement, le risque d’AVC après 75 ans en cas de fibrillation atriale est de 8% par an en l’absence de traitement anti-thrombotique. Au vu du risque important d’AVC embolique à cet âge, un traitement par anticoagulant est systématiquement recommandé. Toutefois, le risque de saignement sous anticoagulant augmente avec l’âge. La prescription d’un traitement anticoagulant chez le sujet âgé nécessite par conséquent une évaluation individuelle soigneuse du rapport bénéfice-risque, afin de cerner le risque d’accident vasculaire ischémique (score de CHA2DS2 VASc cf. tableau XVIII) et le risque hémorragique (s cores HEMORR₂HAGES cf. tableau XIX). Le score HEMORR₂HAGES semble plus approprié que le score HAS-BLED (tableau VI) pour évaluer le risque hémorragique des patients âgés de plus de 75 ans.

Tableau XVIII . Score de CHA₂DS₂ VASc (risque d’AVC)

(Recommandations ESC 2015 : fibrillation atriale)

Tableau XIX . Score HEMORR₂HAGES (risque hémorragique)

D’après Gage (Gage et al., 2006)

4.1.2 - Modalités de prescription des AVK chez le sujet âgé

Chez la personne âgée, l’utilisation de la warfarine est privilégiée en raison d’un niveau de preuve supérieur et de sa facilité de titration. Il existe un schéma d’initiation de la warfarine validé chez les malades très âgés (cf. tableau XX).

Tableau XX . Schéma d'initiation de la Warfarine après 75 ans

D’après Siguret et Gouin-Thibault (G ouin-Thibault et al., 2010 ; Siguret et al., 2005 ) o J0 à J2 (1^ère à la 3^ème prise) o J3 (= lendemain de la 3ème prise) o J6 ± 1

Une fois le patient équilibré, les contrôles de l’INR doivent être répétés tous les 15 jours - 3 semaines. Lors de la survenue d’un événement aigu, de l’arrêt ou de l’introduction d’un nouveau médicament, en particulier antibiotique ou antimycotique, un contrôle de l’INR doit être réalisé dans les 48 heures.

4.1.3 - Modalités de prescription des anticoagulants oraux directs chez le sujet âgé.

Aucune surveillance des facteurs de coagulation ni des plaquettes n’est nécessaire avec ces médicaments. Une insuffisance rénale sévère définie par une clairance de la créatinine < 30 mL/min contre indique leur utilisation. L’évaluation de la fonction rénale doit se faire au moyen de la formule de Cockcroft, car c’est elle qui a été utilisée dans tous les essais ayant évalué ces nouveaux médicaments. Une adaptation posologique est le plus souvent nécessaire chez le sujet âgé, en particulier en raison de l’élimination rénale des AOD. Cette adaptation varie selon les molécules. dabigatran (Pradaxa®) Posologie : 110 mg x 2 si âge ≥ 80 ans ou prise de vérapamil ou si âge entre 75 et 79 ans et clairance créatinine = 30-50 mL/min (formule de Cockcroft) ou poids < 50 kg, prise d’inhibiteur de recapture de la sérotonine, d’inhibiteur de recapture de la noradrénaline, ou gastrite, oesophagite, RGO. rivaroxaban (Xarelto®) Posologie : 15 mgx2/j les 3 premières semaines puis 15 mg/j si clairance créatinine = 30-49 mL/min (formule de Cockcroft) et âge > 75 ans ou poids < 50 kg. apixaban (Eliquis®) Posologie : la dose de 2,5 mgx2 est indiquée si au moins 2 critères parmi les 3 suivants 80 ans, insuffisance rénale (cl < 50 mL/min), poids < 60 kg. edoxaban (Lixiana®) Posologie : 30 mg/j si clairance créatinine = 15-50 mL/min (formule de Cockcroft) ou poids ≤ 60 kg ou prise de ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole. Surveillance : Clairance créatinine avant la prescription, puis 4 fois par an Clairance créatinine en cas d’événement aigu (déshydratation, infection, OAP) NFS, ASAT-ALAT avant la prescription, puis NFS une fois par an

Critères cliniques

- Thromboses vasculaires : Un ou plusieurs épisodes cliniques de thromboses veineuses, artériels ou micro vasculaires dans tout tissu ou organe documenté par l’imagerie, le Doppler ou l’histologie. - Complications obstétricales : Au moins une mort fœtale (> 10 SA) inexpliquée par ailleurs sans anomalies morphologiques fœtales décelables par échographie ou examen direct Au moins une naissance prématurée (<34 SA) d’un nouveau-né normal morphologiquement, liée à une pré-éclampsie ou une insuffisance placentaire sévère Au moins 3 fausse-couches (<10 SA) spontanées consécutives inexpliquées non liées à une anomalie maternelle ou hormonale, ou chromosomique parentale

Critères biologiques

- Anticoagulants circulants de type lupique (ACC) ACC détecté dans le sang à au moins 2 reprises espacées d’au moins 12 semaines selon les recommandations de l’international Society on Thrombosis and Hemostasis Allongement d’un temps de coagulation dépendant des phospholipides par un test de dépistage : TCA, TCK, dRVVT, TTD, temps de textarine Absence de correction du test de dépistage par mélange avec un plasma normal déplété en plaquettes Correction totale ou partielle du test de dépistage par adjonction d’un excès de phospholipides Exclusion d’autres coagulopathies, telles que héparinothérapie ou inhibiteur du facteur VIII - Anticorps anticardiolipines (ACL) IgG et/ou IgM ACL présents à un titre modéré ou élevé (> 40 UI ou > 99ème percentile) dans le sang à au moins 2 reprises espacées d’au moins 12 semaines par un test ELISA standardisé pour la recherche d’ACL dépendants de la β2 GP1 - Anticorps anti-β2 Glycoprotéine 1 (anti-β2 GP1) IgG et/ou IgM anti-β2 GP1 présents à un titre modéré ou élevé (> 99ème percentile) dans le sang à au moins 2 reprises espacées d’au moins 12 semaines par un test ELISA standardisé.

4.2.1 - Prise en charge pratique dans 4 situations différentes

➢ SAPL obstétrical défini par plusieurs fausse couche précoce (FCP) (>3), une mort foetale in utero (MFIU), une naissance prématurée < 34 SA

• Supériorité de l’association Héparine/aspirine versus aspirine seule.

• Aspirine 75 à 100 mg en préconceptionnel + HBPM dose prophylactique (énoxaparine 40 mg/j) dès la confirmation de la grossesse.

• Aspirine 75 à 100 mg en préconceptionnel + HBPM dose efficace (énoxaparine 1 injection/12 heures) dès la confirmation d’une grossesse en cas d’évènement (pertes fœtales précoces récidivantes, MFIU, retard de croissance intra-utérin (RCIU)) sous HBPM à dose prophylactique.

• Arrêt aspirine à 35^ème SA.

• Peri-partum : fenêtre thérapeutique la plus brève possible : entre 24 et 36 heures.

• Relai possible en fin de grossesse par HNF (Calciparine®).

• Reprise de l’HBPM dose prophylactique (Enoxaparine 40 mg/j) 6 semaines en post-partum.

➢ SAPL défini par un antécédent de thrombose veineuse ou artérielle

• Anticoagulation efficace (AVK) précédant la grossesse.

• Poursuite de l’anticoagulation efficace pendant la grossesse par HBPM.

• Dès l’obtention d’un test de grossesse positif :
• arrêt AVK
• énoxaparine en 2 injections à dose curative avec activité anti-Xa efficace (entre 0,5 et 1 UI/ml de plasma).
• + Aspirine 100 mg/j

• Peri-partum : fenêtre courte +++ (12 à 24 heures).

• Reprise des AVK en post-partum après la naissance avec le même objectif d’INR qu’avant la grossesse.

• Allaitement sous Coumadine possible (supplémentation en vitamine K du nouveau-né).

➢ APL positifs, pas de grossesses antérieures

• En cas de lupus systémique associé, ou contexte d’auto-immunité :
• Maintien de l’hydroxychloroquine (Plaquenil®), (diminution de l’activation plaquettaire par les ACL IgG).
• + Aspirine faible dose (100 mg/j) jusqu’à 35 SA.
• Relai par HBPM (énoxaparine 40 mg) en fin de grossesse + 6 semaines en post partum.

• APL de découverte fortuite, sans contexte d’auto-immunité :
• Contrôle de la biologie à au moins 12 semaines d’intervalle.
• pas d’indication à un traitement pendant la grossesse.

➢ APL positifs, un seul épisode de fausse couche précoce

• En cas de lupus systémique associé :
• Maintien de l’hydroxychloroquine (Plaquenil®)
• + Aspirine faible dose (100 mg/j) jusqu’à 35 SA
• + HBPM (énoxaparine 40 mg).

• APL de découverte fortuite, sans contexte d’auto-immunité :
• Contrôle de la biologie à au moins 12 semaines d’intervalle.
• Pas d’indication à un traitement pendant la grossesse.

4.4.1 - Obésité

L’augmentation du nombre de patients obèses mérite de se poser la question des posologies adaptées à cette situation. Peut-on raisonner en unité/kg ? Y a-t-il une valeur seuil à ne pas dépasser ? La lipophilie des médicaments doit-elle être prise en considération ? ➢ Le problème concerne essentiellement les héparines sous cutanées : Un certain nombre d’études suggèrent que la clairance des produits augmente avec le poids (risque de sous dosage). Par ailleurs l’obésité est un facteur de risque de maladie veineuse thromboembolique et d’accidents artériels qui mérite donc d’utiliser les bonnes posologies.

• En curatif, la tendance générale dans la littérature est d’adapter les posologies au poids réel et non au poids théorique idéal, ce qui est rarement fait de peur du sur risque hémorragique. Pour les sujets obèses, il est possible d’atteindre une activité anti-Xa avec des dosages adaptés au poids jusqu’à 144, 165 et 190 kg pour, respectivement, l’énoxaparine, la tinzaparine et la daltéparine ; cet ajustement de dose en fonction du poids n’entraîne pas de sur risque hémorragique. Un monitoring du TCA ou de l’activité anti Xa reste un moyen fiable de surveiller l’efficacité
• En prophylaxie sous cutanée, on ne sait pas ce qu’il convient de faire. La diffusion dans le tissu sous cutané est mal connue. L’ACCP 2012 ne donne pas de recommandation ; dans les recommandations de la SFAR, il est suggéré d’augmenter les doses journalières sans dépasser 10 000 UI anti-Xa/j (2+). Il est suggéré de prescrire l’HBPM en 2 injections sous cutanées par jour.

➢ Pour les AVK il faut surveiller l’INR. ➢ Pour les AOD pour le moment les recommandations proposent de ne pas adapter la posologie au poids, tout en sachant qu’il y a peu d’études et que le niveau d’efficacité n’a pas été dosé.

4.4.2 - Maigreur extrême, Cachexie

Ici la crainte est un surdosage du fait de l’absence de masse grasse, d’une hypoalbuminémie fréquente et de l’étiologie (présence d’un syndrome inflammatoire). ➢ Pour les Héparines

• En curatif les tests de surveillance permettent d’adapter au mieux les traitements qui devront être débuté à plus faible dose en fonction du degré de maigreur
• En prophylaxie les données sont moins précises concernant les HBPM

➢ Pour les AVK : le taux d’albumine est particulièrement important à prendre en compte ➢ Pour les AOD : aucune adaptation n’est requise, toutefois les réserves sont les mêmes que ci-dessus. Pour le Dabigatran il est conseillé de prendre la faible dose pour les patients < 60 Kg.