4 – Perfusion des produits conditionnés en poches

Perfusion des produits conditionnés en poches

4.1 - Recommandation N°3 : Technique d’amorçage à l’envers des poches sur la ligne principale

Cette technique est recommandée sur la ligne principale (cf. Annexe 2 : Lignes de perfusion principale et secondaire). Elle consiste à chasser l’air de la poche et à remplir la chambre compte-gouttes en comprimant la poche placée à l’envers.

4.1.1 - Avantages de cette technique

  1. Permettre un arrêt automatique de la perfusion une fois la poche vidée et collabée.
  2. Eviter le désamorçage de la chambre compte-gouttes en fin de perfusion. La solution à perfuser se maintient dans la chambre compte-gouttes et la tubulure : ceci permet de conserver le perfuseur jusqu’au changement de poche suivant (à condition qu’il s’agisse du même médicament à la même concentration (cf. Recommandation N° 7)).

4.1.2 - Différentes étapes de cette technique

Avant toute manipulation sur une ligne de perfusion, une hygiène des mains doit être effectuée à l’aide d’un produit hydroalcoolique (PHA) en respectant le temps de séchage.
  1. Vérifier l’intégrité des conditionnements (perfuseur et poche), les dates de péremption de ces produits et la présence des bouchons protecteurs aux deux extrémités du perfuseur.
  2. Ouvrir les emballages stériles de la poche et du perfuseur. Déplacer le régulateur de débit (« roulette ») le long de la tubulure pour éviter la mémoire de forme.
  3. Fermer la roulette et perforer à l’horizontale le site de connexion de la poche à l’aide du perforateur du perfuseur jusqu’à la garde : la prise d’air est fermée. Il est inutile de désinfecter le site de connexion de la poche, qui est stérile.
  4. Vérifier que la poche n’a pas été percée et qu’il n’y a pas de fuite.
  5. Placer la poche à l’envers (perfuseur vers le haut), ouvrir la roulette, puis comprimer la poche pour chasser l’air et remplir la chambre compte-gouttes à la moitié de sa hauteur.
  6. Suspendre la poche au pied à perfusion et purger la ligne sans retirer le bouchon terminal, protecteur de stérilité. Ce bouchon doit être maintenu, afin d’assurer la protection de l’extrémité distale du perfuseur et permettre l’élimination de l’air tout en évitant une fuite de solution.
  7. Fermer la roulette.
  8. Retirer le bouchon et connecter immédiatement le perfuseur à la voie d’abord dans le respect des règles d’asepsie.
  9. Régler et contrôler le débit, en ouvrant la roulette, par comptage des gouttes dans la chambre compte-gouttes (1 mL = 20 gouttes).
  10. Vérifier le débit par le comptage des gouttes 15 minutes après le début de la perfusion, ainsi que le volume écoulé (cf. Annexe 1 : Réglage du débit / Perfusion par gravité).

4.1.3 - Schéma des modalités de pose d’un perfuseur sur une poche - ligne principale

4.2 - Recommandation N°4 : Technique d’amorçage des poches sur une ligne secondaire

La technique d’amorçage à l’envers n’est pas recommandée pour la ligne secondaire (cf. Annexe 2 : Lignes de perfusion principale et secondaire). En effet, afin d’assurer l’administration de la totalité de la dose de médicament, il faut éviter la présence d’un volume résiduel trop important dans la tubulure du perfuseur.

4.2.1 - Différentes étapes de cette technique

Avant toute manipulation sur une ligne de perfusion, une hygiène des mains doit être effectuée à l’aide d’un produit hydroalcoolique (PHA) en respectant le temps de séchage.
  1. Vérifier l’intégrité des conditionnements (perfuseur et poche), les dates de péremption de ces produits et la présence des bouchons protecteurs aux deux extrémités du perfuseur.
  2. Ouvrir les emballages stériles de la poche et du perfuseur. Déplacer le régulateur de débit (« roulette ») le long de la tubulure pour éviter la mémoire de forme.
  3. Fermer la roulette et perforer à l’horizontale le site de connexion de la poche à l’aide du perforateur du perfuseur jusqu’à la garde : la prise d’air est fermée. Il est inutile de désinfecter le site de connexion de la poche, qui est stérile.
  4. Suspendre la poche au pied à perfusion.
  5. Vérifier que la poche n’a pas été percée et qu’il n’y a pas de fuite.
  6. Remplir la chambre compte-gouttes à la moitié de sa hauteur par pression lente et constante sur la poche.
  7. Ouvrir la roulette et purger la ligne sans retirer le bouchon terminal, protecteur de stérilité. Ce bouchon doit être maintenu, afin d’assurer la protection de l’extrémité distale du perfuseur et permettre l’élimination de l’air tout en évitant une fuite de solution.
  8. Fermer la roulette.
  9. Retirer le bouchon et connecter immédiatement le perfuseur à la voie d’abord dans le respect des règles d’asepsie.
  10. Régler et contrôler le débit, en ouvrant la roulette, par comptage des gouttes dans la chambre compte-gouttes (1 mL = 20 gouttes).
  11. Vérifier le débit par le comptage des gouttes, 15 minutes après le début de la perfusion, ainsi que le volume écoulé (cf. Annexe 1 : Réglage du débit / Perfusion par gravité).

4.2.2 - Schéma des modalités de pose d’un perfuseur sur une poche - ligne secondaire

4.3 - Recommandation N°4 bis : Technique d’amorçage des flacons semi-rigides (type Ecoflac®)

Avant toute manipulation sur une ligne de perfusion, une hygiène des mains doit être effectuée à l’aide d’un produit hydroalcoolique (PHA) en respectant le temps de séchage.
  1. Vérifier l’intégrité du conditionnement du perfuseur et la présence des bouchons protecteurs à ses deux extrémités, l’intégrité du flacon semi-rigide et de ses languettes protectrices, les dates de péremption de ces produits.
  2. Ouvrir l’emballage du perfuseur. Déplacer le régulateur de débit (« roulette ») le long de la tubulure pour éviter la mémoire de forme. Retirer la languette protectrice de stérilité sur un des deux sites d’accès au flacon. Il est inutile de désinfecter les sites de connexion du flacon, qui sont stériles.
  3. Poser verticalement le flacon (la prise d’air est fermée, la roulette est ouverte) et perforer un des 2 sites de connexion du flacon à l’aide du perforateur du perfuseur jusqu’à la garde.
  4. Fermer la roulette.
  5. Suspendre le flacon au pied à perfusion.
  6. Amorcer la perfusion par pression de la chambre compte-gouttes pour la remplir à la moitié de sa hauteur.
  7. Ouvrir la roulette et purger la ligne sans retirer le bouchon terminal, protecteur de stérilité. Ce bouchon doit être maintenu afin d’assurer la protection de l’extrémité distale du perfuseur et permettre l’élimination de l’air tout en évitant une fuite de solution.
  8. Fermer la roulette.
  9. Retirer le bouchon terminal et connecter immédiatement le perfuseur à la voie d’abord dans le respect des règles d’asepsie.
  10. Régler et contrôler le débit, en ouvrant la roulette, par comptage des gouttes dans la chambre compte-gouttes (1 mL = 20 gouttes).
  11. Vérifier le débit par le comptage des gouttes 15 minutes après le début de la perfusion, ainsi que le volume écoulé (cf. Annexe 1 : Réglage du débit / Perfusion par gravité).

4.4 - Recommandation N°5 : Cas particulier de la manipulation des anticancéreux

La préparation des anticancéreux n’est pas traitée dans ces recommandations.

4.4.1 - Objectifs

Garantir pour le patient et le personnel soignant, la qualité et la sécurité de l’administration par perfusion des anticancéreux dans les unités de soin.

4.4.2 - Prérequis

Les perfusions d’anticancéreux doivent être effectuées à l’aide de pompes à perfusion et de pousse-seringues électriques (PSE).

4.4.3 - Intérêts des DM sécurisés pour l’administration des anticancéreux

Les poches et les seringues d’anticancéreux sont dispensées par la pharmacie avec un «connecteur» purgé à l’aide d’un solvant exempt d’anticancéreux et clampé (selon les Bonnes Pratiques de Préparation (1)). Ceci permet :
  1. de protéger le personnel soignant en évitant le contact avec l’anticancéreux lors des manipulations,
  2. d’administrer la totalité de la dose au patient,
  3. de connecter tout type de tubulure (perfuseur ou prolongateur) en s’affranchissant du mode d’administration (perfusion par pompe ou PSE, ou à défaut, par gravité).

4.4.4 - Descriptif

4.4.4.1 - Anticancéreux préparés en poche
Le connecteur est livré purgé à l’aide du solvant exempt d’anticancéreux. Le connecteur est relié à un arbre d’administration qui comprend :
  • 1 perforateur connecté à la poche de rinçage (1),
  • 1 à 6 voies (ou branches) d’administration des anticancéreux (2),
  • 1 site de connexion du perfuseur pour pompe (3).

Cas particulier : arbre mono administration, type Duoperf® Ce type de dispositif permet l’administration d’un seul anticancéreux et de son solvant de rinçage. Ce dispositif comprend :
  • 2 connecteurs pourvus d’un perforateur pour poche et d’un clamp :
    • voie A : permet l’administration d’un anticancéreux (ATK) (1),
    • voie B : permet la purge et l’administration du solvant de rinçage (2).
  • 1 site de connexion du perfuseur pour pompe (3).

4.4.4.2 - Anticancéreux préparés en seringue
Le connecteur pour seringue comporte 2 voies :
  • une voie d’administration d’anticancéreux avec une valve unidirectionnelle,
  • une voie permettant le rinçage à la fin de l’administration avec éventuellement une valve bidirectionnelle.
Le connecteur est relié à un prolongateur pour PSE.

4.4.4.3 - Anticancéreux préparés en diffuseur
Un diffuseur est un dispositif médical stérile à usage unique, non programmable, permettant l’administration de médicaments de manière autonome et de façon continue (norme NF ISO 28620). L’administration est réalisée grâce à la rétraction du réservoir élastomérique contenant le médicament, sans source d’énergie externe. Les diffuseurs, qui sont destinés à l’administration des anticancéreux, se caractérisent par un débit et une durée d’administration fixes. La fiabilité du débit obtenu avec les diffuseurs est faible (cf Recommandation n°6). L'intérêt principal de ces dispositifs réside dans l'autonomie du patient avec la possibilité de retour au domicile. Un diffuseur portable est composé :
  • d’un régulateur de débit (tube capillaire calibré),
  • d’un réservoir de nature élastomérique (silicone ou polyisoprène) destiné à contenir l’anticancéreux,
  • d’une tubulure d’administration avec filtre à air et/ou à particules, clamp et raccord male Luer verrouillable à l’extrémité distale,
  • d’un site de remplissage Luer verrouillable, muni d’une valve anti-retour,
  • d’une coque souple ou rigide destinée à protéger le réservoir et éviter l’écoulement en cas de rupture ou de fuite du réservoir,
  • +/- d’un indicateur de fin de perfusion.

Diffuseur à coque souple

Diffuseurs à coque rigide

Plusieurs facteurs influencent le débit :
  • la température de la solution (une variation de +1°C augmente le débit de 1 à 2 % et inversement),
  • la viscosité de la solution à perfuser, donc la nature du solvant (une solution de glucose 5 % a un débit plus faible qu’une solution de NaCl 0,9 %) et la concentration de la solution médicamenteuse (la viscosité augmente avec la concentration),
  • la différence de hauteur entre le réservoir et le régulateur de débit,
  • la contre-pression veineuse,
  • le diamètre interne de l’aiguille de Huber ou du cathéter veineux central,
  • le volume de remplissage initial,
  • le délai entre la préparation et le début de l’administration (l’accroissement du délai réduit le débit),
  • le matériau du réservoir (le polyisoprène permet d’obtenir un débit plus régulier).

4.4.5 - Principes permettant d’assurer la sécurité du système

4.4.5.1 - Anticancéreux préparés en poche
  1. Avant toute connexion ou manipulation, s’assurer que toute ligne purgée est clampée.
  2. S’assurer de la présence d’une valve anti-retour sur chaque ligne d’administration des anticancéreux : soit sur le connecteur, soit sur la «branche» de l’arbre.
  3. Ne jamais utiliser en service de soins la valve bidirectionnelle éventuellement présente sur le connecteur (elle est uniquement destinée à la préparation de l’anticancéreux par la pharmacie).
  4. Ne jamais déconnecter les poches d’anticancéreux de l’arbre d’administration, ceci afin de maintenir le système clos et donc de garantir la sécurité du personnel.
  5. Administrer les poches d’anticancéreux selon l’ordre chronologique du plan d’administration.
  6. Respecter scrupuleusement les séquences de clampage et de déclampage (<i<cf.< li=""> Administration par un arbre de perfusion, point 4.4.6.1.4)</i<cf.<>
  7. Rincer la ligne :
    • Vérifier la compatibilité de la solution de rinçage avec chaque anticancéreux. Il peut s’avérer nécessaire de monter 2 arbres d’administration, afin de respecter les compatibilités des traitements anticancéreux et des solvants de rinçage.
    • Afin de finaliser l’administration de chaque anticancéreux et de garantir la non exposition du personnel aux anticancéreux, perfuser au moins 50 mL de solution de rinçage (2), à la même vitesse d’administration que celle de l’anticancéreux.
    • Clamper impérativement la ligne de rinçage avant toute nouvelle administration de poche d’anticancéreux.
    • Ces rinçages ne dispensent pas du rinçage pulsé en fin d’administration.
  8. En fin de chimiothérapie, déconnecter et jeter l’ensemble de la ligne dédiée aux anticancéreux, soit au niveau du robinet ou de la rampe, soit en déperfusant le patient. Ne pas laisser l’arbre en place plus de 24 heures.
  9. Si le patient conserve sa ligne de perfusion, c’est l’infirmière assurant le dernier rinçage qui déconnecte la ligne secondaire dédiée aux anticancéreux au niveau du robinet (cf. Schéma type d’un traitement anticancéreux en perfusion, point 4.4.6.1).
  10. Filtre :
    • Sur arbre pour multi administration :Lorsqu’un anticancéreux doit être administré avec un filtre spécifique, ce filtre doit être présent sur le connecteur. Il ne faut pas rajouter de filtre sur l’arbre d’administration au risque de retenir les autres principes actifs et de ne pas administrer la dose prescrite.
    • Sur arbre pour mono administration, type Duoperf® :Lorsqu’un anticancéreux doit être administré avec un filtre spécifique, le filtre peut être présent de façon indifférente sur le connecteur ou sur le perfuseur choisi.
  11. L’utilisation d’une tubulure opaque est nécessaire pour la perfusion de certains anticancéreux (cf. Annexe 3 : Solutions injectables à perfuser impérativement à l’aide d’une tubulure opaque).
4.4.5.2 - Anticancéreux préparés en seringue
  1. Avant toute connexion ou manipulation, s’assurer que toute ligne purgée est clampée.
  2. S’assurer de la présence d’une valve anti-retour sur la ligne d’administration de l’anticancéreux.
  3. Ne jamais déconnecter la seringue d’anticancéreux du dispositif d’administration, ceci afin de maintenir le système clos et donc garantir la sécurité du personnel.
  4. Respecter scrupuleusement les séquences de clampage et de déclampage (cf. Administration en seringue, point 4.4.6.2).
  5. Rincer la ligne :
    • Vérifier la compatibilité de la solution de rinçage avec l’anticancéreux.
    • Afin de finaliser l’administration de l’anticancéreux et de garantir la non exposition du personnel aux anticancéreux, perfuser un volume de solution de rinçage correspondant au volume mort du prolongateur utilisé (incluant l’ensemble du prolongateur depuis la seringue jusqu’au point de déconnexion, à la même vitesse d’administration que celle de l’anticancéreux).
    • Ces rinçages ne dispensent pas du rinçage pulsé en fin d’administration.
  6. En fin de chimiothérapie, déconnecter et jeter l’ensemble de la ligne dédiée aux anticancéreux, soit au niveau du robinet ou de la rampe, soit en déperfusant le patient. Ne pas laisser le dispositif d’administration en place plus de 24 heures.
  7. L’utilisation d’une tubulure opaque est nécessaire pour la perfusion de certains anticancéreux (cf. Annexe 3 : Solutions injectables à perfuser impérativement à l’aide d’une tubulure opaque).
4.4.5.3 - Anticancéreux préparés en diffuseur
  1. Avant toute connexion ou manipulation, s’assurer que toute ligne purgée est clampée.
  2. Ne pas utiliser les diffuseurs portables pour l’administration de médicaments à l’hôpital. D’autres dispositifs permettent de garantir une plus grande qualité des soins (pompes à perfusion ou pousse-seringues électriques).
  3. N’administrer aucun autre traitement par la voix d’abord à laquelle est connecté le diffuseur.
  4. Positionner le régulateur de débit au contact de la peau du patient de façon permanente (sauf en cas de fièvre, risque de débit accéléré).
  5. Placer le diffuseur au niveau de la taille. Pendant la nuit, positionner le diffuseur à la hauteur du matelas.
  6. Eviter de placer le diffuseur à proximité d’une source de chaleur. Dans la journée, celui- ci doit être à l’extérieur des vêtements et la nuit, au dessus des couvertures.
  7. Avant de déconnecter le diffuseur,
    • Porter des gants adaptés, afin d’éviter toute exposition au médicament anticancéreux.
    • Clamper systématiquement la tubulure.
  8. Réaliser systématiquement un rinçage pulsé en fin d’administration, au niveau du cathéter ou de l’aiguille de Huber.

4.4.6 - Montage des lignes

4.4.6.1 - Administration par un arbre de perfusion
4.4.6.1.1 - Schéma et photo types d’un traitement anticancéreux en perfusion

4.4.6.1.2 - Montage de l’arbre
  1. Friction hydro-alcoolique des mains.
  2. Montage de la ligne dédiée aux anticancéreux (choisir la poche de rinçage en fonction du plan d’administration).Matériel nécessaire :
    • Une poche de rinçage,
    • Un arbre d’administration de 1 à 6 voies selon le nombre de poches de chimiothérapies à administrer,
    • Un perfuseur pour pompe, ou à défaut, par gravité.

    1. Perforer la poche de rinçage avec l’arbre d’administration.

    2. Perforer le site de connexion de l’arbre d’administration avec la tubulure pour pompe (ou à défaut par gravité).

    3. Remplir la chambre compte-gouttes à la moitié de sa hauteur par pression sur la poche. Purger l’ensemble de la ligne sans retirer le bouchon terminal, protecteur de stérilité, puis la connecter à la ligne principale.

4.4.6.1.3 - Connexion du traitement anticancéreux sur l’arbre

Mettre une paire de gants en nitrile non stériles pour toute manipulation des poches d’anticancéreux

  1. Installation de la ligne :
    1. Connecter la première poche d’anticancéreux à l’arbre d’administration.
    2. Clamper la tubulure de la poche de rinçage (n°1).
    3. Déclamper la tubulure de la poche d’anticancéreux (n°2).
    4. Régler le débit de la pompe à perfusion, le cas échéant.

  2. Après la perfusion de la première poche d’anticancéreux : CLAMPER LA TUBULURE DE LA POCHE SANS LA DECONNECTER.
  3. Déclamper la tubulure de la poche de rinçage.
  4. Rincer avec un volume de solvant, selon le plan d’administration, avec un minimum de 50 mL, à la même vitesse d’administration que celle de l’anticancéreux.
  5. Clamper la tubulure de la poche de rinçage.
  6. Revenir à l'étape 1 si le traitement comprend d'autres canticancéreux, selon le plan d'administration.

Attention en revenant à l'étape 1 : s'assurer de la compatibilité du solvant de rinçage avec l'anticancéreux suivant (cf. Recommandation N°11)

4.4.6.2 - Administration en seringue

Mettre une paire de gants en nitrile non stériles pour toute manipulation des seringues contenant des anticancéreux

  1. Installation de la ligne :
    1. Positionner la seringue d’anticancéreux, munie de son connecteur spécifique sécurisé, dans le pousse seringue. Ses deux voies sont clampées.
    2. Connecter le connecteur à un prolongateur pour PSE.
    3. Connecter ce prolongateur à la ligne principale.
    4. Déclamper le prolongateur de la seringue d’anticancéreux.
    5. Régler le débit du pousse-seringue électrique.

  2. Après la perfusion : CLAMPER LE PROLONGATEUR DE LA SERINGUE SANS LE DECONNECTER et retirer la seringue d’anticancéreux du PSE.
  3. Connecter une seringue remplie de solvant sur la ligne de rinçage, d’un volume supérieur au volume mort de la ligne d’administration.

  4. Positionner la seringue de rinçage dans le PSE.

  5. Déclamper le prolongateur de la seringue de rinçage.
  6. Rincer avec un volume de solvant selon le plan d’administration, correspondant au minimum au volume mort de la ligne d’administration et à la même vitesse d’administration que celle de l’anticancéreux.
4.4.6.3 - Administration en diffuseur

Mettre une paire de gants en nitrile non stériles pour toute manipulation des diffuseurs contenant des anticancéreux

  1. Vérifier le bon fonctionnement de la voie d’abord (existence d’un reflux).
  2. Connecter le diffuseur directement au cathéter ou à l’aiguille de Huber (pas de robinet 3 voies).
  3. Fixer le régulateur de débit sur la peau du patient
  4. Placer le diffuseur dans son étui. Eviter les sources de chaleur (accélération du débit).
  5. Déclamper la tubulure du diffuseur.
  6. Après la perfusion, CLAMPER LE PROLONGATEUR du diffuseur et le déconnecter de la voie d’abord.
  7. Effectuer un rinçage pulsé de la voie d’abord.

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