{"id":10020,"date":"2023-06-26T15:06:43","date_gmt":"2023-06-26T13:06:43","guid":{"rendered":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/?p=10020"},"modified":"2026-05-19T12:22:06","modified_gmt":"2026-05-19T10:22:06","slug":"page-5","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/page-5\/","title":{"rendered":"5 – Gestion des antithrombotiques, gestion des accidents et de l\u2019arr\u00eat des antithrombotiques pour proc\u00e9dure"},"content":{"rendered":"\n\n\n\n
\"\"<\/div>\n
\n

5.1 - Les antiplaquettaires<\/h3>\n
    \n \t
  • Aspirine<\/strong><\/li>\n<\/ul>\nL\u2019interruption d\u2019un traitement par l\u2019aspirine n\u2019est plus recommand\u00e9e, sauf situation exceptionnelle. La poursuite du traitement doit \u00eatre la r\u00e8gle.\n
      \n \t
    • Antiplaquettaires agissant sur le r\u00e9cepteur \u00e0 l\u2019ADP P2Y12<\/strong><\/li>\n<\/ul>\nclopidogrel ou Plavix\u00ae, <\/strong>\nthi\u00e9nopyridine de r\u00e9f\u00e9rence.\n\nprasugrel<\/strong>\nou Efient\u00ae <\/strong>= thi\u00e9nopyridine de 3\u00e8me<\/sup> g\u00e9n\u00e9ration\n\nticagrelor <\/strong>\nou Brilique\u00ae<\/strong> n\u2019est pas une thi\u00e9nopyridine mais agit sur le m\u00eame r\u00e9cepteur\n\nCes mol\u00e9cules, administr\u00e9es per os<\/em>, induisent un fort degr\u00e9 d\u2019inhibition plaquettaire. Le risque h\u00e9morragique li\u00e9 \u00e0 l\u2019utilisation du ticagrelor<\/strong> ou du prasugrel<\/strong> est sup\u00e9rieur \u00e0 celui observ\u00e9 avec le clopidogrel<\/strong>.\n\nLe d\u00e9lai entre la chirurgie et la derni\u00e8re prise de clopidogrel,<\/strong> prasugrel<\/strong> ou de ticagrelor<\/strong> sera d\u00e9cid\u00e9\napr\u00e8s concertation m\u00e9dico-chirurgicale (anesth\u00e9siste, cardiologue, chirurgien) en fonction du caract\u00e8re h\u00e9morragique de la chirurgie et de son degr\u00e9\nd\u2019urgence d\u2019une part et un risque thrombotique du patient (stent actif, par exemple) d\u2019autre part. Un d\u00e9lai de non-prise de 5 jours<\/strong> est\nrecommand\u00e9 pour le clopidogrel<\/strong> et le ticagrelor, <\/strong>et de 7 jours<\/strong> pour le prasugrel<\/strong>.\n\nIl n\u2019existe pas de donn\u00e9es sur la neutralisation de l\u2019effet pharmacologique du clopidogrel, du prasugrel et du ticagrelor<\/strong>. Si une\ncorrection rapide du saignement devenait n\u00e9cessaire, une transfusion de plaquettes peut \u00eatre envisag\u00e9e, mais en raison de la demi-vie du ticagrelor,\nl\u2019efficacit\u00e9 dans les 12 premi\u00e8res heures apr\u00e8s la derni\u00e8re prise est probablement m\u00e9diocre. Pas de probl\u00e8me en th\u00e9orie pour le clopidogrel ni pour le\nprasugrel, \u00e0 condition de transfuser des doses \u00e9lev\u00e9es de plaquettes.\n\nL\u2019apport prophylactique de plaquettes avant le geste chirurgical n\u2019est pas recommand\u00e9.\n\n<\/div>\n
      \n

      5.2 - H\u00e9parines<\/h3>\n
      \n

      5.2.1 - Intervention urgente \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient sous h\u00e9parine<\/h4>\nDoses curatives (HBPM, h\u00e9parine standard (HNF) ou Calciparine\u00ae) et risque h\u00e9morragique inacceptable<\/strong>\n<\/strong>\n
        \n \t
      • arr\u00eater l\u2019h\u00e9parine <\/strong>\u00e0 la seringue 6 heures<\/strong> avant l\u2019intervention<\/li>\n \t
      • arr\u00eater la Calciparine\u00ae<\/strong> 12 heures<\/strong> avant l\u2019intervention<\/li>\n \t
      • arr\u00eater l\u2019HBPM 24 heures<\/strong> avant l\u2019intervention<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n
        \n

        5.2.2 - H\u00e9morragie mod\u00e9r\u00e9e ou majeure sous h\u00e9parine<\/h4>\n
          \n \t
        • STOP HEPARINE et d\u00e9buter traitement symptomatique<\/li>\n \t
        • HOSPITALISATION imm\u00e9diate pour administrer le Sulfate de Protamine.<\/li>\n
            \n \t
          • 1 mg de Protamine neutralise 100 UI<\/strong>\nde Fragmine\u00ae, Fraxiparine\u00ae, Innohep\u00ae et Lovenox\u00ae.<\/li>\n \t
          • La dose de protamine calcul\u00e9e \u00e0 partir de la derni\u00e8re injection sous-cutan\u00e9e d'HBPM, sera fractionn\u00e9e en 3 injections \u00e0 4 heures d'intervalle.<\/li>\n<\/ul>\n<\/ul>\n<\/div>\n\n
            \n

            5.2.3 - Thrombop\u00e9nies induites par l'h\u00e9parine ou par une HBPM<\/h4>\nChute des plaquettes < 100 G\/L ou d'au moins 40 % par rapport \u00e0 la valeur initiale<\/strong>\n\nConduite \u00e0 tenir :\n\n- STOP imm\u00e9diatement HNF ou HBPM\n\n- Contacter le laboratoire d\u2019h\u00e9matologie\n\n- Proposer un traitement substitutif :\n\n- danaparo\u00efde (Orgaran\u00ae) en 2 ou 3 injections sous-cutan\u00e9es par jour. Dose variable selon la pathologie pr\u00e9ventive ou curative\n\n- argatroban (Arganova\u00ae): 2 \u03bcg\/kg\/min, administr\u00e9 en perfusion continue\n\n- Ne pas substituer par une autre HBPM.\n\n<\/div>\n<\/div>\n
            \n

            5.3 - Antivitamine K (AVK)\n<\/h3>\n
            \n

            5.3.1 - Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique\u00a0: arr\u00eat, relais \u00e9ventuel et reprises des AVK<\/h4>\nRelais AVK (recommandations HAS 2008<\/em>)<\/strong>\n\n\u2022 J-5 : derni\u00e8re prise fluindione, warfarine\n\n\u2022 J-4 : pas d\u2019h\u00e9parine (sauf si ac\u00e9nocoumarol) ni d\u2019AVK\n\n\u2022 J-3 : premi\u00e8re dose d\u2019HBPM curatif ou d\u2019HNF, 48h apr\u00e8s derni\u00e8re prise AVK\n\n\u2022 J-2 : HBPM X2 ou HNF SC X2 ou X3 (\u00e0 dose curative)\n\n\u2022 J-1 : hospitalisation, contr\u00f4le INR\n\nHBPM curatif matin J-1\n\nou HNF SC soir J-1\n\nSi contr\u00f4le INR veille op\u00e9ration > 1,5 \u00e0 vitamine K 5mg per os<\/em>\n\n\u2022 J0 : chirurgie<\/strong>\n\nIl est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.\n\nReprise des AVK (recommandations HAS 2008<\/em>)<\/strong>\n\n <\/strong>\n\n1. <\/em>Reprise des h\u00e9parines apr\u00e8s l\u2019intervention<\/em>\n
              \n \t
            • Administr\u00e9es \u00e0 doses curatives dans les 6 \u00e0 48 h postop\u00e9ratoires selon le risque h\u00e9morragique et le risque thrombo-embolique ( attention \u00e0 une reprise des doses curatives trop rapide\u2026)<\/em>.<\/li>\n \t
            • Ne pas reprendre les h\u00e9parines \u00e0 dose curatives avant la 6e<\/suli> heure.<\/li>\n \t
            • Si le traitement par h\u00e9parines \u00e0 doses curatives n\u2019est pas repris d\u00e8s la 6e<\/suli> heure, dans les situations o\u00f9 elle est indiqu\u00e9e, la pr\u00e9vention\npost-op\u00e9ratoire de la MTEV doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e selon les modalit\u00e9s habituelles.<\/li>\n<\/ul>\n <\/em>\n\n2. <\/em>Reprise des AVK et arr\u00eat des h\u00e9parines<\/em>\n
                \n \t
              • Absence de risque h\u00e9morragique majeur et persistant : reprendre les AVK dans les 24 premi\u00e8res heures. Sinon, d\u00e8s que possible apr\u00e8s l\u2019intervention.<\/li>\n \t
              • Reprendre les AVK aux posologies habituellement re\u00e7ues par le patient sans dose de charge.<\/li>\n \t
              • Voie ent\u00e9rale non disponible pendant plus de 24 \u00e0 48h, et en l\u2019absence de risque h\u00e9morragique majeur et persistant : poursuivre en post-op\u00e9ratoire\nl\u2019anticoagulation par l\u2019h\u00e9parine \u00e0 doses curatives, introduite dans les d\u00e9lais pr\u00e9conis\u00e9s ci-avant jusqu\u2019\u00e0 ce que la reprise des AVK devienne possible.<\/li>\n \t
              • Traitements des h\u00e9parines interrompues apr\u00e8s 2 INR successifs en zone th\u00e9rapeutique \u00e0 24 h d\u2019intervalle.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n\n
                \n

                5.3.2 - Gestion des accidents et de l\u2019arr\u00eat des anti-thrombotiques pour proc\u00e9dure\u00a0: AVK\n<\/h4>\n
                \n
                5.3.2.1 - Surdosage asymptomatique en AVK (recommandations HAS 2008)<\/em><\/h5>\nPrise en charge ambulatoire sauf si facteurs de risque h\u00e9morragique individuel (\u00e2ge, ant\u00e9c\u00e9dent h\u00e9morragique, comorbidit\u00e9) <\/u><\/strong>\n\n<\/u><\/strong>\n\nTableau XXII<\/strong>\n. AVK : mesures correctrices en fonction de l\u2019INR mesur\u00e9e et de l\u2019INR cible<\/strong>\n
                  \n \t
                • INR cible 2,5 (fen\u00eatre entre 2 et 3)<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n <\/strong>\n
                  \n\n\n\n\n\n\n\n
                  \n

                  <\/strong><\/p>\n

                  INR mesur\u00e9<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                  		\n

                  INR cible 2,5<\/strong><\/p>\n

                  (fen\u00eatre entre 2 et 3)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                  \n

                  <\/strong><\/p>\n

                  INR < 4<\/strong><\/p>\n

                  <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                  		Pas de modification :\n\n- Pas de saut de prise\n\n- Pas de vitamine K (Vit. K)<\/td>\n<\/tr>\n
                  \n

                  <\/strong><\/p>\n

                  4 <\/strong>\n\u2264<\/strong>\n INR < 6<\/strong><\/p>\n

                  <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                  		- Saut de prise<\/strong>\n\n- Pas de Vit. K<\/td>\n<\/tr>\n
                  \n

                  <\/strong><\/p>\n

                  6 <\/strong>\n\u2264 <\/strong>\nINR < 10<\/strong><\/p>\n

                  <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                  		- Stop AVK<\/strong>\n\n- Vit. K : 1 \u00e0 2 mg per os<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                  \n

                  <\/strong><\/p>\n

                  INR <\/strong>\n\u2265 10<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                  		- Stop AVK<\/strong>\n\n- Vit. K : 5 mg per os<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/u><\/strong>\n
                    \n \t
                  • INR cible \u2265 3 (entre 2,5 et 3,5 ou 3 et 4,5)<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n
                    \n\n\n\n\n\n\n\n
                    \n

                    <\/strong><\/p>\n

                    INR mesur\u00e9<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                    		\n

                    INR cible <\/strong>\n\u2265 3<\/strong><\/p>\n

                    (entre 2,5 et 3,5 ou 3 et 4,5)<\/strong>\n<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                    \n

                    <\/strong><\/p>\n

                    INR < 4<\/strong><\/p>\n

                    <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                    		\n

                    -<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                    \n

                    <\/strong><\/p>\n

                    4 <\/strong>\n\u2264<\/strong>\n INR < 6<\/strong><\/p>\n

                    <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                    		Pas de modification :\n\n- Pas de saut de prise\n\n- Pas de Vit. K<\/td>\n<\/tr>\n
                    \n

                    <\/strong><\/p>\n

                    6 <\/strong>\n\u2264 <\/strong>\nINR < 10<\/strong><\/p>\n

                    <\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                    		- Saut de prise<\/strong>\n\n- Avis sp\u00e9cialis\u00e9 (cardiologue si valve m\u00e9canique++) et discuter Vit. K 1 \u00e0 2 mg per os.<\/td>\n<\/tr>\n
                    \n

                    <\/strong><\/p>\n

                    INR <\/strong>\n\u2265 10<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

                    		- Avis sp\u00e9cialis\u00e9 en Urgence\n\n- et HOSPITALISATION<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\nContr\u00f4ler l\u2019INR le lendemain : si persistance d\u2019un INR supra-th\u00e9rapeutique, se r\u00e9f\u00e9rer de nouveau au tableau XXII. A contr\u00f4ler toutes les 24h jusqu\u2019au\nretour en zone th\u00e9rapeutique.\n\n<\/div>\n\n
                    \n
                    5.3.2.2 - H\u00e9morragies et traumatismes sous AVK<\/h5>\nCrit\u00e8res de gravit\u00e9 :<\/strong>\n
                      \n \t
                    • Abondance du saignement (retentissement h\u00e9modynamique)<\/li>\n \t
                    • Localisation grave pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel<\/li>\n \t
                    • Absence de contr\u00f4le par des moyens usuels<\/li>\n \t
                    • N\u00e9cessit\u00e9 de transfusion ou de geste h\u00e9mostatique \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n<\/ul>\nH\u00e9morragies graves ou potentiellement graves, au moins un des crit\u00e8res suivants <\/strong>\n:\n
                        \n \t
                      • H\u00e9morragie ext\u00e9rioris\u00e9e non contr\u00f4lable par les moyens usuels.<\/li>\n \t
                      • Instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique :<\/li>\n<\/ul>\nPAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg \/ Diminution de 40 mm Hg par rapport \u00e0 la PAS habituelle \/ Tout signe de choc.\n
                          \n \t
                        • N\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un geste h\u00e9mostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie<\/li>\n \t
                        • N\u00e9cessit\u00e9 de transfusion de culot globulaire.<\/li>\n \t
                        • Localisation mena\u00e7ant le pronostic vital ou fonctionnel<\/li>\n \t
                        • H\u00e9morragie intracr\u00e2nienne ou intra-spinale<\/li>\n \t
                        • H\u00e9morragie intraoculaire ou r\u00e9tro-orbitaire<\/li>\n \t
                        • H\u00e9mothorax, h\u00e9mo ou r\u00e9trop\u00e9ritoine, h\u00e9mop\u00e9ricarde<\/li>\n \t
                        • H\u00e9matome musculaire profond, syndrome de loge<\/li>\n \t
                        • H\u00e9morragie digestive aigue ou H\u00e9marthrose<\/li>\n<\/ul>\n <\/strong>\n\nConduite \u00e0 tenir :<\/strong>\n\nSi h\u00e9morragie grave, le but est de restaurer une h\u00e9mostase normale (INR< 1,5) en URGENCE.\n\n2 m\u00e9dicaments : Vitamine K<\/strong> et Concentr\u00e9 de complexe prothrombique (CCP)\n<\/strong>\n<\/strong>\n\nFigure 7<\/strong>\n. <\/strong>Prise en charge hospitali\u00e8re d\u2019une h\u00e9morragie grave sous AVK (objectif INR<1,5)<\/strong>\n

                          <\/strong><\/p>\n

                          \n\n<\/strong>\n<\/strong><\/p>\n

                          <\/strong><\/p>\nCCP \u033d <\/em><\/strong>: Concentr\u00e9 de Complexe Prothrombinique, appel\u00e9 aussi PPSB= <\/em>Confidex\u00ae = Kanokad\u00ae = Octaplex\u00ae <\/em>\n\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

                          \n

                          5.4 - Anticoagulants oraux directs<\/h3>\n
                          \n

                          5.4.1 - Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par AOD<\/h4>\n
                          \n\n- dabigatran Pradaxa\u00ae<\/strong>\n\nTableau XXIII.<\/strong>\n Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par dabigatran Pradaxa\u00ae<\/strong>\n\n <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                          <\/td>\n\n

                          Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par dabigatran Pradaxa\u00ae<\/sup><\/strong><\/p>\n

                          \u00bd vie~13h (patient non insuffisant r\u00e9nal)<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Posologie<\/strong><\/td>\nPr\u00e9vention chirurgie orthop\u00e9dique<\/em>\n:\n\n150 ou 220 mg (1 prise\/j) <\/em>\n\nFibrillation atriale :<\/em>\n\n110 mg x2 ou 150 mg x2 (2 prises\/j)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          Donn\u00e9es indispensables<\/strong><\/td>\n\n

                          Heure d\u2019administration, dose, nombre de prises et heure de pr\u00e9l\u00e8vement <\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive non urgente<\/strong><\/td>\n\n

                          Cf<\/em>\nproposition GIHP\/GEHT de prise en charge Tableau XXVI.<\/strong><\/p>\n

                          Bilan biologique : non n\u00e9cessaire, envisageable si clairance de la cr\u00e9atinine (Cockcroft) < 50 mL\/min<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive urgente<\/strong><\/td>\nBilan biologique :<\/strong>\nTP, TCA, anti-IIa = Hemoclot\u00ae<\/sup>, cr\u00e9atinine (Cockcroft)<\/td>\n<\/tr>\n
                          anti-IIa < 30 ng\/mL<\/strong>\n\u2192 faire la proc\u00e9dure<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          30 ng\/mL< anti-IIa \u2264 200 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192 pas de ponction lombaire <\/em>\n\nattendre jusqu\u2019\u00e0 12h puis nouveau dosage<\/em>\n\n ou<\/em><\/strong>\n si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence, <\/em>\n\nop\u00e9rer, si saignement anormal : idarucizumab 5g (si non disponible CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg) <\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          200 ng\/mL< anti-IIa \u2264 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192<\/em>\n pas de ponction lombaire<\/em>\n\nattendre 12-24h et r\u00e9p\u00e9ter le dosage <\/em>\n\n ou<\/strong> si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence<\/em>\n\ndiscuter la dialyse op\u00e9rer, si saignement anormal : idarucizumab 5g (si non disponible : CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg) <\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          <\/strong><\/td>\nanti-IIa > 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192\n situation de surdosage : risque h\u00e9morragique +++<\/em>\n\ndiscuter la dialyse<\/em><\/strong>\n avant la proc\u00e9dure<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n <\/em>\n\n(Propositions GIHP 2013 + actualisation avec idarucizumab) <\/em>\n\nCCP = PPSB = Confidex\u00ae <\/sup>= Kanokad\u00ae<\/sup> = Octaplex\u00ae<\/sup>\n\nSi pas de proc\u00e9dure invasive pr\u00e9vue, ni saignement : <\/strong>\npas d\u2019indication \u00e0 un bilan d\u2019h\u00e9mostase li\u00e9 \u00e0 la prise de dabigatran.\n\n- rivaroxaban Xarelto\u00ae<\/strong>\n\n <\/strong>\n\nTableau XXIV.<\/strong>\n Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par rivaroxaban Xarelto\u00ae <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                          <\/td>\n\n

                          Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par rivaroxaban Xarelto\u00ae <\/strong><\/p>\n

                          \u00bd vie~9-12h (patient non insuffisant r\u00e9nal)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Posologie<\/strong><\/td>\nPr\u00e9vention chirurgie orthop\u00e9dique<\/em>\n:\n\n10 mg (1 prise\/j)\n\nFibrillation atriale : <\/em>\n\n15 ou 20 mg en 1 prise <\/em>\n\nTraitement de la TVP et EP<\/em>\n:\n\n15 mg x2 (2 prises\/j pendant 21j) puis 20 mg (1 prise\/j)<\/td>\n<\/tr>\n
                          Donn\u00e9es indispensables<\/strong><\/td>\n\n

                          Heure d\u2019administration, dose, nombre de prises et heure de pr\u00e9l\u00e8vement <\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive non urgente<\/strong><\/td>\n\n

                          Cf proposition GIHP\/GEHT de prise en charge Tableau XXVI.<\/strong><\/p>\n

                          Bilan biologique : non n\u00e9cessaire, envisageable si clairance de la cr\u00e9atinine (Cockcroft) < 50 mL\/min<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive urgente<\/strong><\/td>\nBilan biologique : <\/strong>\nTP, TCA, anti-Xa rivaroxaban, cr\u00e9atinine (Cockcroft)<\/td>\n<\/tr>\n
                          anti-IIa < 30 ng\/mL<\/strong>\n\u2192 faire la proc\u00e9dure<\/em>\n\n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          30 ng\/mL< anti-Xa \u2264 200 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192 pas de ponction lombaire<\/em>\n\nattendre jusqu\u2019\u00e0 12h puis nouveau dosage<\/em>\n\n ou<\/strong> si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence, <\/em>\n\nop\u00e9rer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          200 ng\/mL< anti-Xa \u2264 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192\n pas de ponction lombaire<\/em>\n\nattendre 12-24h et r\u00e9p\u00e9ter le dosage <\/em>\n\n ou<\/strong> si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence<\/em>\n\nop\u00e9rer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          <\/strong><\/td>\nanti-Xa > 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192 situation de surdosage : risque h\u00e9morragique +++<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n(Propositions du GIHP 2013) <\/em>\n\nCCP = PPSB = Confidex\u00ae <\/sup>= Kanokad\u00ae<\/sup> = Octaplex\u00ae<\/sup>\n\n<\/sup>\n\nSi pas de proc\u00e9dure invasive pr\u00e9vue, ni saignement : <\/strong>\npas d\u2019indication \u00e0 un bilan d\u2019h\u00e9mostase li\u00e9 \u00e0 la prise de rivaroxaban\n\n- apixaban Eliquis\u00ae<\/strong>\n\nTableau XXV.<\/strong>\n Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par apixaban Eliquis\u00ae<\/strong>\n\n <\/strong>\n\n <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                          <\/td>\n\n

                          Geste invasif \u00e0 risque h\u00e9morragique chez un patient trait\u00e9 par apixaban Eliquis\u00ae<\/strong><\/p>\n

                          \u00bd vie~9-12h (patient non insuffisant r\u00e9nal)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Posologie<\/strong><\/td>\nPr\u00e9vention chirurgie orthop\u00e9dique<\/em>\n:\n\n2,5 mg (2 prises\/j)\n\nFibrillation atriale : <\/em>\n\n10 mg (2 prises \/j pendant 7j) puis 5 mg (2 prises \/j)<\/em>\n\nTraitement ou pr\u00e9vention de la TVP et EP<\/em>\n:\n\n5 mg (2 prises \/j) ou 2,5 mg (2 prises \/j)<\/td>\n<\/tr>\n
                          Donn\u00e9es indispensables<\/strong><\/td>\n\n

                          Heure d\u2019administration, dose, nombre de prises et heure de pr\u00e9l\u00e8vement <\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive non urgente<\/strong><\/td>\n\n

                          Cf proposition GIHP\/GEHT de prise en charge Tableau XXVI.<\/strong><\/p>\n

                          Bilan biologique : non n\u00e9cessaire, envisageable si clairance de la cr\u00e9atinine (Cockcroft) < 50 mL\/min<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          Proc\u00e9dure invasive urgente<\/strong><\/td>\nBilan biologique : <\/strong>\nTP, TCA, anti-Xa apixaban, cr\u00e9atinine (Cockcroft)<\/td>\n<\/tr>\n
                          anti-IIa < 30 ng\/mL<\/strong>\n\u2192 faire la proc\u00e9dure<\/em>\n\n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          30 ng\/mL< anti-Xa \u2264 200 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192\n pas de ponction lombaire<\/em>\n\nattendre jusqu\u2019\u00e0 12h puis nouveau dosage<\/em>\n\n ou<\/strong> si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence, <\/em>\n\nop\u00e9rer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          200 ng\/mL< anti-Xa \u2264 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192\n pas de ponction lombaire<\/em>\n\nattendre 12-24h et r\u00e9p\u00e9ter le dosage <\/em>\n\n ou<\/strong> si d\u00e9lai incompatible avec l\u2019urgence<\/em>\n\nop\u00e9rer, si saignement anormal : CCP 25-50 UI\/kg ou FEIBA 30 UI\/kg<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
                          <\/strong><\/td>\nanti-Xa > 400 ng\/mL<\/strong>\n\n\u2192 situation de surdosage : risque h\u00e9morragique +++<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n(Propositions du GIHP 2013) <\/em>\n\nCCP = PPSB = Confidex\u00ae <\/sup>= Kanokad\u00ae<\/sup> = Octaplex\u00ae<\/sup>\n\n- Prise en charge d\u2019un patient trait\u00e9 par dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban et n\u00e9cessitant une proc\u00e9dure invasive non urgente<\/strong>\n\nProtocole d\u2019arr\u00eat et de reprise d\u2019un AOD pour une chirurgie ou acte invasif \u00e0 faible risque h\u00e9morragique ou \u00e0 risque h\u00e9morragique mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e9lev\u00e9. En\ncas de relais par une h\u00e9parine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n\u2019est autoris\u00e9, ni en pr\u00e9-, ni en post- op\u00e9ratoire ( selon les propositions GEHT et GIHP 2015<\/em>).\n

                          Tableau XXVI.<\/strong>\n Prise en charge d\u2019un patient trait\u00e9 par AOD et n\u00e9cessitant une proc\u00e9dure invasive non urgente<\/strong><\/p>\n- Risque h\u00e9morragique faible chez patient trait\u00e9 par AOD <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n
                          <\/strong><\/td>\nRisque h\u00e9morragique faible <\/strong>\n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          Avant le geste <\/strong><\/td>\nPas de prise la veille au soir ni le matin de l\u2019acte invasif<\/td>\n<\/tr>\n
                          Pas de relais<\/td>\n<\/tr>\n
                          Pas de dosage<\/td>\n<\/tr>\n
                          Apr\u00e8s le geste <\/strong><\/td>\nReprise \u00e0 l\u2019heure habituelle et au moins 6 h apr\u00e8s la fin de l\u2019acte invasif<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n(Propositions <\/em>\nGEHT et GIHP 2015<\/em>).\n\n- Risque h\u00e9morragique mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e9lev\u00e9 chez patient trait\u00e9 par AOD <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                          <\/strong><\/td>\nRisque h\u00e9morragique \u00e9lev\u00e9 <\/strong>\n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          Avant le geste <\/strong><\/td>\n\n
                            \n \t
                          • apixaban, edoxaban, rivaroxaban <\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\nSi Cockcroft \u2265 30 mL\/min <\/strong>\n\u2192<\/strong>\n <\/strong>\nderni\u00e8re prise \u00e0 J-3<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          \n
                            \n \t
                          • dabigatran <\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\nSi Cockcroft \u2265 50 mL\/min <\/strong>\n\u2192<\/strong>\n <\/strong>\nderni\u00e8re prise \u00e0 J-4<\/strong>\n\nSi Cockcroft 30-49 mL\/min <\/strong>\n\u2192<\/strong>\n <\/strong>\nderni\u00e8re prise \u00e0 J-5<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          Pas de relais<\/td>\n<\/tr>\n
                          Pas de dosage<\/td>\n<\/tr>\n
                          Apr\u00e8s le geste <\/strong><\/td>\nAnticoagulant \u00e0 dose \u201cprophylactique\u201d<\/strong>\nau moins 6 heures apr\u00e8s l\u2019acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiqu\u00e9e<\/strong>\n <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                          Anticoagulant \u00e0 dose \u201ccurative\u201d <\/strong>\nd\u00e8s que l\u2019h\u00e9mostase le permet (\u00e0 titre indicatif : entre 24 et 72 heures)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n(Propositions <\/em>\nGEHT et GIHP 2015<\/em>).\n\nQuelles que soient les doses et les modalit\u00e9s d\u2019administration (matin, soir, matin et soir)<\/strong>\n\n\n1- Pour les gestes \u00e0 tr\u00e8s haut risque h\u00e9morragique (anesth\u00e9sie neuraxiale, neurochirurgie\u2026), une derni\u00e8re prise \u00e0 J-5 est propos\u00e9e, sans relais.\n<\/strong>\n\n\n2- Les patients \u00e0 tr\u00e8s haut risque thromboembolique (\u00e9v\u00e9nement thromboembolique <1mois) peuvent faire l\u2019objet d\u2019une prise en charge\nindividualis\u00e9e apr\u00e8s concertation multidisciplinaire.\n<\/strong>\n\n3- H\u00e9parines ou AOD selon les situations (pas de chevauchement lors des changements de mol\u00e9cules).<\/strong>\n\n<\/div>\n\n
                          \n<\/strong>\n\n<\/div>\n\n\n\n
                          \n

                          5.4.2 - Saignement chez un patient trait\u00e9 par AOD<\/h4>\n

                          Tableau XXVII<\/strong>\n\n. Prise en charge d\u2019un saignement chez un patient trait\u00e9 par AOD<\/strong><\/p>\n\n<\/strong> <\/strong>\n\n\n\n\n\n\n\n
                          \n

                          Prise en charge d\u2019un saignement chez un patient trait\u00e9 <\/strong><\/p>\n

                          par dabigatran Pradaxa\u00ae <\/sup>, rivaroxaban Xarelto\u00ae<\/sup>, apixaban Eliquis\u00ae<\/sup><\/strong><\/p>\n

                          <\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                          H\u00e9morragie aigu\u00eb<\/strong>\ndans un organe critique (intrac\u00e9r\u00e9bral, sous dural aigu, oculaire\u2026) ou mena\u00e7ant le pronostic vital<\/td>\nCCP 50 UI\/kg ou Feiba\u00ae 30-50 UI\/kg\n\nIdarucizumab 5g si Dabigatran<\/td>\n<\/tr>\n
                          Autre h\u00e9morragie grave<\/strong>\n(d\u00e9finition HAS 2008)\n\nDocumenter la prise de rivaroxaban ou dabigatran :\n\n <\/strong>\n\nanti-IIa H\u00e9moclot (dabigatran) < 30 ng\/mL<\/strong>\n\nanti-Xa sp\u00e9cifique (rivaroxaban-apixaban ) < 30 ng\/mL<\/strong><\/td>\nh\u00e9morragie non imputable au dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban, pas de traitement sp\u00e9cifique<\/td>\n<\/tr>\n
                          anti-IIa H\u00e9moclot (dabigatran) > 30 ng\/mL<\/strong>\n\n <\/strong><\/td>\ndiscuter idarucizumab 5 g (si non disponible CCP 25-50 UI\/kg ou Feiba\u00ae 30 UI\/kg)<\/td>\n<\/tr>\n
                          anti-Xa sp\u00e9cifique (rivaroxaban-apixaban) > 30 ng\/mL<\/strong>\n\n <\/strong><\/td>\ndiscuter CCP 25-50 UI\/kg ou Feiba\u00ae 30 UI\/kg)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n(propositions du GIHP 2013 actualis\u00e9es avec idarucizumab) <\/em>\n<\/em>\n\nCCP = PPSB = Confidex\u00ae <\/sup>= Kanokad\u00ae<\/sup> = Octaplex\u00ae<\/sup>\n\nPour les h\u00e9morragies associ\u00e9es \u00e0 l'apixaban, en absence de donn\u00e9es, on propose d'utiliser les CCP ou le Feiba\u00ae\n\n <\/strong>\n\nATTENTION : CES PROPOSITIONS SONT EMPIRIQUES ET DONNEES A TITRE INDICATIF . <\/strong>\n\nLes donn\u00e9es du registre GIHP-NACO sur la prise en charge en urgence des patients sous AOD (1150 patients inclus en f\u00e9vrier 2016) montrent une certaine\nefficacit\u00e9 du CPP et\/ou du FEIBA\u00ae dans l\u2019indication de prise en charge d\u2019une h\u00e9morragie. Toutefois l\u2019absence de groupe contr\u00f4le et le risque thrombotique\nth\u00e9orique associ\u00e9 \u00e0 ces th\u00e9rapeutiques doit toujours conduire \u00e0 l\u2019\u00e9valuation de la balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque.\n\nLa mise \u00e0 disposition de l\u2019idarucizumab, antidote du dabigatran, pourrait constituer une solution pour les patients qui saignent ou ceux qui, apr\u00e8s un AVC\nsurvenu sous dabigatran, pourraient b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une thrombolyse. Toutefois les r\u00e9sultats pr\u00e9liminaires de l\u2019\u00e9tude de phase III Reverse-AD rapportant\nseulement les r\u00e9sultats des 90 premiers patients poussent \u00e0 la prudence car si l\u2019efficacit\u00e9 biologique semble av\u00e9r\u00e9e, le collectif de patients est\ninsuffisant pour affirmer l\u2019efficacit\u00e9 clinique, et la mortalit\u00e9 atteint 20%. D\u2019autres donn\u00e9es seront n\u00e9cessaires pour confirmer la s\u00e9curit\u00e9 de ce produit.\n\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                          5.1 – Les antiplaquettaires Aspirine L\u2019interruption d\u2019un traitement par l\u2019aspirine n\u2019est plus recommand\u00e9e, sauf situation exceptionnelle. La poursuite du traitement doit \u00eatre la r\u00e8gle. Antiplaquettaires agissant sur le r\u00e9cepteur \u00e0 l\u2019ADP P2Y12 clopidogrel ou Plavix\u00ae, thi\u00e9nopyridine de r\u00e9f\u00e9rence. prasugrel ou Efient\u00ae = thi\u00e9nopyridine de 3\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration ticagrelor ou Brilique\u00ae n\u2019est pas une thi\u00e9nopyridine mais agit … Continuer la lecture de 5 – Gestion des antithrombotiques, gestion des accidents et de l\u2019arr\u00eat des antithrombotiques pour proc\u00e9dure<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":95,"featured_media":9984,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-10020","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-non-classe"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10020","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/users\/95"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10020"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10020\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":10075,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10020\/revisions\/10075"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/media\/9984"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10020"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=10020"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=10020"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}