{"id":10018,"date":"2023-06-26T15:05:47","date_gmt":"2023-06-26T13:05:47","guid":{"rendered":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/?p=10018"},"modified":"2026-05-19T12:21:51","modified_gmt":"2026-05-19T10:21:51","slug":"page-4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-thromboses\/page-4\/","title":{"rendered":"4 – Terrains particuliers"},"content":{"rendered":"\n\n\n\n
\"Douleurs<\/div>\n
\n

4.1 - Personnes \u00e2g\u00e9es >75 ans<\/h3>\n
\n

4.1.1 - Anticoagulant chez le sujet \u00e2g\u00e9 en cas de fibrillation atriale (> 75 ans)<\/h4>\nGlobalement, le risque d\u2019AVC apr\u00e8s 75 ans en cas de fibrillation atriale est de 8% par an en l\u2019absence de traitement anti-thrombotique. Au vu du risque\nimportant d\u2019AVC embolique \u00e0 cet \u00e2ge, un traitement par anticoagulant est syst\u00e9matiquement recommand\u00e9. Toutefois, le risque de saignement sous anticoagulant\naugmente avec l\u2019\u00e2ge. La prescription d\u2019un traitement anticoagulant chez le sujet \u00e2g\u00e9 n\u00e9cessite par cons\u00e9quent une \u00e9valuation individuelle soigneuse du rapport b\u00e9n\u00e9fice-risque, afin de cerner le risque d\u2019accident vasculaire isch\u00e9mique (score de CHA2DS2 VASc cf. tableau XVIII) et le risque h\u00e9morragique (s cores HEMORR2<\/sub>HAGES <\/em>cf. tableau XIX). Le score HEMORR2<\/sub>HAGES semble plus appropri\u00e9 que le score HAS-BLED (tableau VI) pour\n\u00e9valuer le risque h\u00e9morragique des patients \u00e2g\u00e9s de plus de 75 ans.\n

Tableau XVIII<\/strong>\n. Score de CHA2<\/sub>DS2<\/sub> VASc (risque d\u2019AVC) <\/strong><\/p>\n\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Items<\/strong><\/td>\n\n

CHA2<\/sub>DS2<\/sub> VASc (points)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Age ><\/u> 75 ans<\/td>\n\n

2<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Age 65 \u00e0 74 ans<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Hypertension art\u00e9rielle<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Diab\u00e8te<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Insuffisance cardiaque<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

ATCD d\u2019AVC ou d\u2019AIT<\/td>\n\n

2<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Sexe f\u00e9minin<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Maladies vasculaires (ATCD IDM, AOMI, plaque aortique)<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

\n\n\n\n\n\n\n
CHA2<\/sub>DS2<\/sub> VASc (score)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
0 : pas de traitement anticoagulant<\/td>\n<\/tr>\n
1 : anticoagulant (sauf si c\u2019est une femme)<\/td>\n<\/tr>\n
2 et plus : anticoagulant<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

(Recommandations ESC 2015 : fibrillation atriale) <\/em><\/p>\n

<\/a>Tableau XIX<\/strong>\n. Score HEMORR2<\/sub>HAGES<\/strong>\n (risque h\u00e9morragique) <\/strong><\/p>\n\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Items Score HEMORR2HAGES<\/strong><\/td>\n\n

Points<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Age >75 ans<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Cancer actuel<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Atcd AVC<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

An\u00e9mie<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Atcd d\u2019h\u00e9morragie<\/td>\n\n

2<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Abus d\u2019alcool<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Insuffisance r\u00e9nale ou h\u00e9patique<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Thrombop\u00e9nie ou thrombopathie ou anti-agr\u00e9gant<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

HTA non control\u00e9e<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Risque de chutes ou pathologie neuropsychiatrique<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

Facteurs g\u00e9n\u00e9tiques (CYP 2C9)<\/td>\n\n

1<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

Score HEMORR2<\/sub>HAGES <\/strong><\/p>\n

total<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Nombre d'h\u00e9morragie<\/p>\n

(\/100 pts-ann\u00e9es)<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

0<\/p>\n<\/td>\n

\n

1,9<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

1<\/p>\n<\/td>\n

\n

2,5<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

2<\/p>\n<\/td>\n

\n

5,3<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

3<\/p>\n<\/td>\n

\n

8,4<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

4<\/p>\n<\/td>\n

\n

10,4<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

\u2265 5<\/p>\n<\/td>\n

\n

12,5<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

D\u2019apr\u00e8s Gage <\/em>\n(Gage et al., 2006)<\/em>\n<\/em><\/p>\n\n<\/div>\n\n\n\n

\n

4.1.2 - Modalit\u00e9s de prescription des AVK chez le sujet \u00e2g\u00e9<\/h4>\nChez la personne \u00e2g\u00e9e, l\u2019utilisation de la warfarine est privil\u00e9gi\u00e9e en raison d\u2019un niveau de preuve sup\u00e9rieur et de sa facilit\u00e9 de titration. Il existe un\nsch\u00e9ma d\u2019initiation de la warfarine valid\u00e9 chez les malades tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s (cf. tableau XX).\n\n <\/strong>\n\n\n
\n<\/strong>\n\n <\/strong>\n

Tableau XX<\/strong>\n. Sch\u00e9ma d'initiation de la Warfarine apr\u00e8s 75 ans<\/strong><\/p>\n<\/em>\n\n\n<\/em>D\u2019apr\u00e8s\n<\/em>\nSiguret et Gouin-Thibault <\/em>\n(G<\/em>\nouin-Thibault et al., 2010<\/em>\n <\/em>\n; <\/em>\nSiguret et al., 2005<\/em>\n)<\/em>\n<\/em>\n\no J0 \u00e0 J2 (1\u00e8re<\/sup> \u00e0 la 3\u00e8me<\/sup> prise) <\/strong>\n\n <\/strong>\n

\n\n\n\n\n
\n

INR<\/strong><\/p>\n

fait le matin<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Posologie quotidienne Coumadine\u00ae 2 mg<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

non<\/strong>\n<\/strong><\/td>\n2 cp (4 mg)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/strong>\n\no J3 (= lendemain de la 3\u00e8me prise)<\/strong>\n\n <\/strong>\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

INR<\/strong><\/p>\n

fait le matin<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Posologie quotidienne Coumadine\u00ae 2 mg<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

< 1,3<\/strong><\/td>\n↗ \u00e0 2 cp \u00bd (5 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
1,3 \u2264 INR < 1,5<\/strong><\/td>\n↘ \u00e0 2 cp (4 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
1,5 \u2264 INR < 1,7<\/strong><\/td>\n↘ \u00e0 1 cp \u00bd (3 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
1,7 \u2264 INR < 1,9<\/strong><\/td>\n↘ \u00e0 1 cp (2 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
1,9 \u2264 INR < 2,5<\/strong><\/td>\n↘ \u00e0 \u00bd cp (1 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
INR \u2265 2,5<\/strong><\/td>\narr\u00eater jusqu\u2019\u00e0 INR < 2,5 (INR tous les jours), puis reprendre \u00e0 \u00bd cp (1 mg)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/strong>\n\no J6 \u00b1 1<\/strong>\n

<\/strong><\/p>\n\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

INR<\/strong><\/p>\n

fait le matin<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Posologie quotidienne Coumadine\u00ae 2 mg<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\u00a3<\/strong>\n 1,6<\/strong><\/td>\n↗ de \u00bd cp (1 mg)<\/td>\n<\/tr>\n
1,6 < INR \u2264 2,5<\/strong><\/td>\nmaintien\n\nposologie de J3<\/td>\n<\/tr>\n
2,5 < INR \u2264 3,5<\/strong><\/td>\nsi posologie \u2265 1 cp (2 mg) : ↘ de \u00bd cp (1 mg)\n\nsi posologie = \u00bd cp (1 mg) : maintenir idem (1mg)<\/td>\n<\/tr>\n
INR > 3,5<\/strong><\/td>\ng\u00e9rer selon recommandations surdosages (HAS 2008)<\/td>\n<\/tr>\n
Contr\u00f4le suivant 48-72 heures apr\u00e8s jusqu\u2019\u00e0 obtention de l\u2019\u00e9quilibre<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/em>\n\nUne fois le patient \u00e9quilibr\u00e9, les contr\u00f4les de l\u2019INR doivent \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9s tous les 15 jours - 3 semaines.\n\nLors de la survenue d\u2019un \u00e9v\u00e9nement aigu, de l\u2019arr\u00eat ou de l\u2019introduction d\u2019un nouveau m\u00e9dicament, en particulier antibiotique ou antimycotique, un contr\u00f4le\nde l\u2019INR doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans les 48 heures.\n\n<\/div>\n\n\n\n
\n

4.1.3 - Modalit\u00e9s de prescription des anticoagulants oraux directs chez le sujet \u00e2g\u00e9.<\/h4>\nAucune surveillance des facteurs de coagulation ni des plaquettes n\u2019est n\u00e9cessaire avec ces m\u00e9dicaments.\n\nUne insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re d\u00e9finie par une clairance de la cr\u00e9atinine < 30 mL\/min contre indique leur utilisation.\n\nL\u2019\u00e9valuation de la fonction r\u00e9nale doit se faire au moyen de la formule de Cockcroft, car c\u2019est elle qui a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e dans tous les essais ayant \u00e9valu\u00e9\nces nouveaux m\u00e9dicaments.\n\nUne adaptation posologique est le plus souvent n\u00e9cessaire chez le sujet \u00e2g\u00e9, en particulier en raison de l\u2019\u00e9limination r\u00e9nale des AOD. Cette adaptation\nvarie selon les mol\u00e9cules.\n\n <\/strong>\n\ndabigatran (Pradaxa\u00ae) <\/strong>\n\nPosologie : 110 mg x 2 si \u00e2ge \u2265 80 ans ou prise de v\u00e9rapamil ou si \u00e2ge entre 75 et 79 ans et clairance cr\u00e9atinine = 30-50 mL\/min (formule de Cockcroft) ou\npoids < 50 kg, prise d\u2019inhibiteur de recapture de la s\u00e9rotonine, d\u2019inhibiteur de recapture de la noradr\u00e9naline, ou gastrite, oesophagite, RGO.\n\nrivaroxaban (Xarelto\u00ae) <\/strong>\n\nPosologie : 15 mgx2\/j les 3 premi\u00e8res semaines puis 15 mg\/j si clairance cr\u00e9atinine = 30-49 mL\/min (formule de Cockcroft) et \u00e2ge > 75 ans ou poids <\n50 kg.\n\n <\/strong>\n\napixaban (Eliquis\u00ae)<\/strong>\n\nPosologie : la dose de 2,5 mgx2 est indiqu\u00e9e si au moins 2 crit\u00e8res parmi les 3 suivants\n\n80 ans, insuffisance r\u00e9nale (cl < 50 mL\/min), poids < 60 kg.\n\nedoxaban (Lixiana\u00ae) <\/strong>\n\nPosologie : 30 mg\/j si clairance cr\u00e9atinine = 15-50 mL\/min (formule de Cockcroft) ou poids \u2264 60 kg ou prise de ciclosporine, dron\u00e9darone, \u00e9rythromycine ou\nk\u00e9toconazole.\n\nSurveillance :<\/strong>\n\nClairance cr\u00e9atinine avant la prescription, puis 4 fois par an\n\nClairance cr\u00e9atinine en cas d\u2019\u00e9v\u00e9nement aigu (d\u00e9shydratation, infection, OAP)\n\nNFS, ASAT-ALAT avant la prescription, puis NFS une fois par an\n\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
\n

4.2 - Obst\u00e9trique\u00a0: SAPL et grossesse<\/h3>\nConsensus international d\u00e9finissant les crit\u00e8res r\u00e9vis\u00e9s pour la classification du syndrome des antiphospholipides (SAPL) d\u00e9fini :\n
    \n \t
  • Le diagnostic d\u2019un SAPL n\u00e9cessite la pr\u00e9sence d\u2019au moins un des deux crit\u00e8res cliniques et d\u2019au moins un des crit\u00e8res biologiques<\/li>\n<\/ul>\n

    Tableau XXI<\/strong>\n. Diagnostic syndrome des antiphospholipides (SAPL)<\/strong><\/p>\n

    pr\u00e9sence d\u2019au moins un des deux crit\u00e8res cliniques et d\u2019au moins un des crit\u00e8res biologiques <\/em><\/strong><\/p>\n\n

    \n\n\n\n\n\n\n
    \n

    Crit\u00e8res cliniques<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

    - Thromboses vasculaires :<\/strong>\n
      \n \t
    • Un ou plusieurs \u00e9pisodes cliniques de thromboses veineuses, art\u00e9riels ou micro vasculaires dans tout tissu ou organe document\u00e9 par\nl\u2019imagerie, le Doppler ou l\u2019histologie.<\/li>\n<\/ul>\n- Complications obst\u00e9tricales :<\/strong>\n
        \n \t
      • Au moins une mort f\u0153tale (> 10 SA) inexpliqu\u00e9e par ailleurs sans anomalies morphologiques f\u0153tales d\u00e9celables par \u00e9chographie ou\nexamen direct<\/li>\n \t
      • Au moins une naissance pr\u00e9matur\u00e9e (<34 SA) d\u2019un nouveau-n\u00e9 normal morphologiquement, li\u00e9e \u00e0 une pr\u00e9-\u00e9clampsie ou une insuffisance\nplacentaire s\u00e9v\u00e8re<\/li>\n \t
      • Au moins 3 fausse-couches (<10 SA) spontan\u00e9es cons\u00e9cutives inexpliqu\u00e9es non li\u00e9es \u00e0 une anomalie maternelle ou hormonale, ou\nchromosomique parentale<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    \n

    Crit\u00e8res biologiques<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

    - Anticoagulants circulants de type lupique (ACC)<\/strong>\n
      \n \t
    • ACC d\u00e9tect\u00e9 dans le sang \u00e0 au moins 2 reprises espac\u00e9es d\u2019au moins 12 semaines selon les recommandations de l\u2019international Society on\nThrombosis and Hemostasis<\/li>\n \t
    • Allongement d\u2019un temps de coagulation d\u00e9pendant des phospholipides par un test de d\u00e9pistage : TCA, TCK, dRVVT, TTD, temps de\ntextarine<\/li>\n \t
    • Absence de correction du test de d\u00e9pistage par m\u00e9lange avec un plasma normal d\u00e9pl\u00e9t\u00e9 en plaquettes<\/li>\n \t
    • Correction totale ou partielle du test de d\u00e9pistage par adjonction d\u2019un exc\u00e8s de phospholipides<\/li>\n \t
    • Exclusion d\u2019autres coagulopathies, telles que h\u00e9parinoth\u00e9rapie ou inhibiteur du facteur VIII<\/li>\n<\/ul>\n- Anticorps anticardiolipines (ACL)<\/strong>\n\nIgG et\/ou IgM ACL pr\u00e9sents \u00e0 un titre mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e9lev\u00e9 (> 40 UI ou > 99\u00e8me percentile) dans le sang \u00e0 au moins 2 reprises espac\u00e9es\nd\u2019au moins 12 semaines par un test ELISA standardis\u00e9 pour la recherche d\u2019ACL d\u00e9pendants de la \u03b22 GP1\n\n- Anticorps anti-<\/strong>\u03b2<\/strong>2 Glycoprot\u00e9ine 1 (anti-<\/strong>\u03b2<\/strong>2 GP1)<\/strong>\n\nIgG et\/ou IgM anti-\u03b22 GP1 pr\u00e9sents \u00e0 un titre mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e9lev\u00e9 (> 99\u00e8me percentile) dans le sang \u00e0 au moins 2 reprises espac\u00e9es d\u2019au\nmoins 12 semaines par un test ELISA standardis\u00e9.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\nL\u2019objectif du traitement propos\u00e9 au cours d\u2019une grossesse chez une femme pr\u00e9sentant un syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) d\u00e9fini est double :\n\n\u00b7 pr\u00e9venir les complications f\u0153tales et maternelles en diminuant le risque de pertes f\u0153tales pr\u00e9coces ou tardives, le risque de pr\u00e9\u00e9clampsie, de retard de\ncroissance, de pr\u00e9maturit\u00e9 par insuffisance placentaire.\n\n\u00b7 r\u00e9duire, voire \u00e9liminer, le risque de survenue d\u2019une thrombose art\u00e9rielle ou veineuse chez la m\u00e8re.\n\n\n\n\n
      \n

      4.2.1 - Prise en charge pratique dans 4 situations diff\u00e9rentes<\/h4>\n\n\u27a2 SAPL obst\u00e9trical d\u00e9fini par plusieurs fausse couche pr\u00e9coce (FCP) (>3), une mort foetale in utero (MFIU), une naissance pr\u00e9matur\u00e9e < 34 SA\n<\/strong>\n
        \n \t
      • Sup\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019association H\u00e9parine\/aspirine versus aspirine seule.<\/li>\n<\/ul>\n
          \n \t
        • Aspirine 75 \u00e0 100 mg en pr\u00e9conceptionnel + HBPM dose prophylactique (\u00e9noxaparine 40 mg\/j) d\u00e8s la confirmation de la grossesse.<\/li>\n<\/ul>\n
            \n \t
          • Aspirine 75 \u00e0 100 mg en pr\u00e9conceptionnel + HBPM dose efficace (\u00e9noxaparine 1 injection\/12 heures) d\u00e8s la confirmation d\u2019une grossesse en cas\nd\u2019\u00e9v\u00e8nement (pertes f\u0153tales pr\u00e9coces r\u00e9cidivantes, MFIU, retard de croissance intra-ut\u00e9rin (RCIU)) sous HBPM \u00e0 dose prophylactique.<\/li>\n<\/ul>\n
              \n \t
            • Arr\u00eat aspirine \u00e0 35\u00e8me<\/sup> SA.<\/li>\n<\/ul>\n
                \n \t
              • Peri-partum : fen\u00eatre th\u00e9rapeutique la plus br\u00e8ve possible : entre 24 et 36 heures.<\/li>\n<\/ul>\n
                  \n \t
                • Relai possible en fin de grossesse par HNF (Calciparine\u00ae).<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n \t
                  • Reprise de l\u2019HBPM dose prophylactique (Enoxaparine 40 mg\/j) 6 semaines en post-partum.<\/li>\n<\/ul>\n\u27a2 SAPL d\u00e9fini par un ant\u00e9c\u00e9dent de thrombose veineuse ou art\u00e9rielle<\/strong>\n
                      \n \t
                    • Anticoagulation efficace (AVK) pr\u00e9c\u00e9dant la grossesse.<\/li>\n<\/ul>\n
                        \n \t
                      • Poursuite de l\u2019anticoagulation efficace pendant la grossesse par HBPM.<\/li>\n<\/ul>\n
                          \n \t
                        • D\u00e8s l\u2019obtention d\u2019un test de grossesse positif :<\/li>\n
                            \n \t
                          • arr\u00eat AVK<\/li>\n \t
                          • \u00e9noxaparine en 2 injections \u00e0 dose curative avec activit\u00e9 anti-Xa efficace (entre 0,5 et 1 UI\/ml de plasma).<\/li>\n \t
                          • + Aspirine 100 mg\/j<\/li>\n<\/ul>\n<\/ul>\n
                              \n \t
                            • Peri-partum : fen\u00eatre courte +++ (12 \u00e0 24 heures).<\/li>\n<\/ul>\n