{"id":10057,"date":"2023-06-26T15:57:09","date_gmt":"2023-06-26T13:57:09","guid":{"rendered":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-perfusion\/?p=10057"},"modified":"2023-07-04T10:17:18","modified_gmt":"2023-07-04T08:17:18","slug":"page-5","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aphp-mobile-web.fr\/applis\/recos-perfusion\/page-5\/","title":{"rendered":"5 – R\u00e9glage du d\u00e9bit de perfusion"},"content":{"rendered":"\n\n\n\n
\"R\u00e9glage<\/div>\n\n
\n

5.1 - Pr\u00e9ambule<\/h3>\nLa force m\u00e9canique n\u00e9cessaire pour injecter une solution dans un vaisseau sanguin d\u00e9pend (3) :\n
    \n \t
  • du d\u00e9bit de perfusion souhait\u00e9,<\/li>\n \t
  • de la viscosit\u00e9 de la solution \u00e0 injecter,<\/li>\n \t
  • de la r\u00e9sistance des lignes de perfusion (longueur, diam\u00e8tre interne, filtres, valves, etc.),<\/li>\n \t
  • de la pression vasculaire du patient,<\/li>\n \t
  • de la complexit\u00e9 du montage (perfusion unique, multiple, par gravit\u00e9, par pompe \u00e0 perfusion).<\/li>\n<\/ul>\nIl en d\u00e9coule 5 principes de base<\/b> :\n
      \n \t
    1. Le temps n\u00e9cessaire \u00e0 un m\u00e9dicament pour parvenir dans le flux sanguin d\u00e9pend du d\u00e9bit de perfusion du m\u00e9dicament, de la perfusion concomitante d\u2019autres m\u00e9dicaments et du volume interne de la tubulure (espace mort) (4),<\/li>\n \t
    2. Le choix de la longueur et du diam\u00e8tre d\u2019une tubulure ou d\u2019un prolongateur est un compromis entre le confort et l\u2019efficacit\u00e9 de la perfusion.<\/li>\n \t
    3. Lorsqu\u2019un m\u00e9dicament est dilu\u00e9 dans un petit volume, une fraction non n\u00e9gligeable de la dose totale est retenue dans la tubulure lorsque la poche est vide ou dans le prolongateur lorsque la seringue est vide ; d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de rincer.<\/li>\n \t
    4. Le d\u00e9bit \u00e0 l\u2019entr\u00e9e de l\u2019acc\u00e8s vasculaire est la r\u00e9sultante des d\u00e9bits administr\u00e9s en parall\u00e8le, et de la r\u00e9sistance endovasculaire du patient (pression veineuse). De ce fait, en cas de montage complexe (plusieurs lignes en parall\u00e8le et \/ou association de perfusion par gravit\u00e9 et pompe ou pousse-seringue, cath\u00e9ter multi-lumi\u00e8res), il est extr\u00eamement difficile de maitriser les d\u00e9bits r\u00e9els. Il peut dans certains cas \u00eatre recommand\u00e9 de positionner des valves anti-retour (cf.<\/i> Recommandation N\u00b010).<\/li>\n \t
    5. Des injections discontinues \u00e0 haut d\u00e9bit impactent particuli\u00e8rement le d\u00e9bit de la perfusion continue.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div>\n\n\n\n
      \n

      5.2 - Recommandation N\u00b06 :<\/u> Modalit\u00e9s de r\u00e9glage du d\u00e9bit de perfusion\n<\/h3>\n
      \n

      5.2.1 - Recommandations<\/h4>\n
      \n\nL\u2019administration de m\u00e9dicaments, dont les variations de d\u00e9bits de perfusion peuvent \u00eatre d\u00e9l\u00e9t\u00e8res (anticanc\u00e9reux, morphiniques, cat\u00e9cholamines, h\u00e9parine, insuline, etc.<\/i>) doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au moyen d\u2019un pousse-seringue<\/b> ou d\u2019une pompe \u00e0 perfusion<\/b>, seuls syst\u00e8mes permettant un contr\u00f4le pr\u00e9cis<\/b> du d\u00e9bit.\n\nLes autres produits doivent \u00eatre administr\u00e9s \u00e0 l\u2019aide d\u2019une tubulure de perfusion munie d\u2019une roulette, selon les modalit\u00e9s suivantes : comptage des gouttes et contr\u00f4le du d\u00e9bit d\u00e8s la mise en place puis 15 minutes plus tard.\n\n<\/div>\nLe d\u00e9bit d\u2019une perfusion peut \u00eatre r\u00e9gl\u00e9 par diff\u00e9rents syst\u00e8mes :\n\nSyst\u00e8mes non actifs :<\/b><\/u>\n
        \n \t
      • Roulette du perfuseur par gravit\u00e9 : pr\u00e9cision du d\u00e9bit non norm\u00e9e. Des diff\u00e9rences importantes ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es entre le d\u00e9bit affich\u00e9 et le d\u00e9bit r\u00e9ellement obtenu (5,6).<\/li>\n \t
      • R\u00e9gulateur de d\u00e9bit dit \u00ab de pr\u00e9cision \u00bb : pr\u00e9cision du d\u00e9bit non norm\u00e9e. Des diff\u00e9rences importantes ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es entre le d\u00e9bit affich\u00e9 et le d\u00e9bit r\u00e9ellement obtenu (7,8). Ces r\u00e9gulateurs de d\u00e9bit ont \u00e9t\u00e9 retir\u00e9s des march\u00e9s de l\u2019AP-HP.<\/li>\n \t
      • Diffuseur \u00e0 d\u00e9bit r\u00e9glable : pr\u00e9cision du d\u00e9bit moyen +\/- 20 % (Norme NF ISO 28620). Leur pr\u00e9cision d\u00e9pend des conditions environnementales.<\/li>\n \t
      • Diffuseur \u00e0 d\u00e9bit fixe : pr\u00e9cision du d\u00e9bit moyen +\/- 15 % (Norme NF ISO 28620). Leur pr\u00e9cision d\u00e9pend des conditions environnementales.<\/li>\n<\/ul>\nSyst\u00e8mes actifs :<\/b><\/u>\n
          \n \t
        • Pompe \u00e0 perfusion volum\u00e9trique : pr\u00e9cision du d\u00e9bit +\/- 5 % (Norme NFS 90-250).<\/li>\n \t
        • Pousse-seringue \u00e9lectrique, pr\u00e9cision du d\u00e9bit +\/- 3 % (Norme NFS 90-251).<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n\n\n\n
          \n

          5.2.2 - Dispositifs de perfusion permettant un contr\u00f4le pr\u00e9cis du d\u00e9bit<\/h4>\n
          \n
          5.2.2.1 - Les pompes \u00e0 perfusion\n<\/h5>\n
          \n
          5.2.2.1.1 - Indications<\/h6>\nLa pompe \u00e0 perfusion est essentiellement utilis\u00e9e pour perfuser des m\u00e9dicaments en solution injectable (dont la nutrition parent\u00e9rale et les m\u00e9dicaments d\u00e9riv\u00e9s du sang), ou des produits sanguins labiles, \u00e0 un d\u00e9bit programm\u00e9 et contr\u00f4l\u00e9 sur la dur\u00e9e totale de la perfusion.\nLes pompes \u00e0 perfusion ne doivent \u00eatre utilis\u00e9es que pour perfuser des volumes sup\u00e9rieurs ou \u00e9gaux \u00e0 60 mL, en raison du volume mort de leur tubulure (fr\u00e9quemment 25 \u00e0 30 mL).\n\n<\/div>\n\n\n
          \n
          5.2.2.1.2 - Description<\/h6>\nLa solution de perfusion est contenue dans un flacon, une poche de perfusion ou une cassette reli\u00e9s \u00e0 l\u2019abord veineux par une tubulure sp\u00e9cifique<\/b>. Le d\u00e9bit est r\u00e9gul\u00e9 par la pompe au niveau d\u2019un segment de la tubulure ce qui explique que la tubulure est sp\u00e9cifique de chaque pompe.\n\n<\/div>\n\n\n
          \n
          5.2.2.1.3 - Consommables\/\u00e9quipements associ\u00e9s<\/h6>\nChaque mod\u00e8le de pompe volum\u00e9trique est associ\u00e9 \u00e0 une ou plusieurs tubulures sp\u00e9cifiques, valid\u00e9es pour la pompe en raison de leurs caract\u00e9ristiques physiques de diam\u00e8tre et de compliance. Le d\u00e9bit perfus\u00e9 d\u00e9pend de ces caract\u00e9ristiques. Les fabricants ont g\u00e9n\u00e9ralement con\u00e7u des syst\u00e8mes pour s\u00e9curiser le couplage pompe-tubulure. Toutefois, il appartient \u00e0 l\u2019utilisateur de s\u2019assurer que la tubulure employ\u00e9e est bien pr\u00e9vue pour le fonctionnement de la pompe. En cas d\u2019utilisation de tubulure inappropri\u00e9e, il existe un risque d\u2019erreur sur le d\u00e9bit perfus\u00e9.\n\nLe d\u00e9tecteur de gouttes, accessoire optionnel, qui d\u00e9tecte le mouvement des gouttes et permet d\u2019arr\u00eater la perfusion \u00e0 la fin de la poche de perfusion et donc de s\u2019assurer que la dose totale prescrite est perfus\u00e9e. Le d\u00e9tecteur constitue \u00e9galement une s\u00e9curit\u00e9 suppl\u00e9mentaire contre l\u2019embolie gazeuse.\n\n<\/div>\n\n
          \n
          5.2.2.1.4 - R\u00e9glage du d\u00e9bit<\/h6>\nLe r\u00e9glage du d\u00e9bit, soit un volume par unit\u00e9 de temps, peut \u00eatre effectu\u00e9 selon plusieurs modalit\u00e9s suivant les mod\u00e8les de pompe :\n
            \n \t
          • Soit directement en d\u00e9bit exprim\u00e9 en mL\/h,<\/li>\n \t
          • Soit en volume \u00e0 perfuser (mL) et dur\u00e9e de perfusion (h), le d\u00e9bit \u00e9tant calcul\u00e9 par l\u2019appareil D = V\/t,<\/li>\n \t
          • Soit en d\u00e9bit et volume \u00e0 perfuser, la dur\u00e9e de la perfusion \u00e9tant calcul\u00e9e par l\u2019appareil t=V\/D.<\/li>\n<\/ul>\nLes mod\u00e8les de pompes les plus r\u00e9cents permettent de programmer un d\u00e9bit dit \u00ab d\u00e9bit massique \u00bb en \u00b5g ou mg\/kg\/unit\u00e9 de temps ou \u00b5g ou mg\/unit\u00e9 de temps. Ces mod\u00e8les sont associ\u00e9s la plupart du temps \u00e0 une biblioth\u00e8que de m\u00e9dicaments permettant de m\u00e9moriser dans l\u2019appareil les protocoles d\u2019administration valid\u00e9s localement, notamment le nom des m\u00e9dicaments, leur concentration, les param\u00e8tres de perfusion (d\u00e9bit, dur\u00e9e, volume), ainsi que des limites de dose permettant d\u2019am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019administration des m\u00e9dicaments (9).\n\nIl est fortement recommand\u00e9 que les donn\u00e9es m\u00e9moris\u00e9es fassent l\u2019objet d\u2019un document \u00e9crit, valid\u00e9 par les responsables m\u00e9dicaux et infirmiers de l\u2019unit\u00e9 de soin et le pharmacien de l\u2019\u00e9tablissement.<\/i><\/b>\n\n<\/div>\n\n\n\n
            \n
            5.2.2.1.5 - Modes de perfusion<\/h6>\nEntre deux s\u00e9quences de perfusion<\/b>, pour maintenir la perm\u00e9abilit\u00e9 de l\u2019acc\u00e8s vasculaire, un d\u00e9bit dit de \u00ab maintien de veine ouverte \u00bb (MVO) peut \u00eatre programm\u00e9 (on trouve parfois la d\u00e9signation anglaise KVO : Keep Vein Open). L\u2019utilisation du d\u00e9bit MVO implique de maitriser le volume \u00e0 perfuser et le volume de la poche, ainsi que le temps de perfusion. En effet, le d\u00e9bit de MVO ne peut \u00eatre administr\u00e9 que si la poche n\u2019est pas vide.\n\n5.2.2.1.5.1 - Perfusion continue :<\/u><\/b>\nLe d\u00e9bit de perfusion est constant sur toute la dur\u00e9e d\u2019administration.\n

            <\/p>\n5.2.2.1.5.2 - Bolus :<\/u><\/b>\nLa plupart des pompes disposent d\u2019une touche bolus permettant de perfuser rapidement, \u00e0 d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9 (consulter le manuel d\u2019utilisation pour conna\u00eetre le d\u00e9bit du bolus, voire le r\u00e9gler). En mode manuel, le volume administr\u00e9 d\u00e9pend du temps d\u2019appui sur la touche bolus. Pour la plupart des pompes, les param\u00e8tres d\u2019administration du bolus peuvent \u00eatre programm\u00e9s : dose du bolus, dur\u00e9e, d\u00e9bit du bolus.\n\n5.2.2.1.5.3 - Ligne secondaire g\u00e9r\u00e9e par la pompe :<\/u><\/b>\nGr\u00e2ce \u00e0 une tubulure en Y sp\u00e9cifique avec valve anti-reflux, certaines pompes permettent de programmer une perfusion sur la voie en Y, dite secondaire en alternance avec la perfusion sur la voie principale. Le passage de l\u2019une \u00e0 l\u2019autre peut \u00eatre g\u00e9r\u00e9 automatiquement par la pompe.\n\n5.2.2.1.5.4 - Mode PCA (Analg\u00e9sie Contr\u00f4l\u00e9e par le Patient) :<\/u><\/b>\nLa programmation des d\u00e9bits est fortement li\u00e9e \u00e0 la notion de dose administr\u00e9e au patient. Ainsi, on programme un d\u00e9bit de base perfus\u00e9 par la pompe, un bolus soit une dose de m\u00e9dicament que le patient peut s\u2019auto-administrer, et une p\u00e9riode r\u00e9fractaire pendant laquelle le patient n\u2019est pas autoris\u00e9 \u00e0 recevoir de bolus. Il est toutefois possible de lui administrer un bolus \u00ab m\u00e9decin \u00bb \u00e0 tout moment. Les appareils comportent des codes d\u2019acc\u00e8s selon le profil des utilisateurs, permettant ainsi la s\u00e9curisation de la perfusion en mode PCA.\n

            <\/p>\n5.2.2.1.5.5 - Mode intermittent :<\/u><\/b>\nIl s\u2019agit d\u2019une perfusion \u00e0 deux niveaux de d\u00e9bits : un niveau bas qui peut \u00eatre appel\u00e9 d\u00e9bit de base et un niveau plus \u00e9lev\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement pour des dur\u00e9es plus courtes (bolus). Dans ce mode, on programme \u00e9galement les dur\u00e9es de perfusion \u00e0 ces deux niveaux ou la p\u00e9riode entre deux s\u00e9quences et une dur\u00e9e.\n

            <\/p>\n5.2.2.1.5.6 - Mode s\u00e9quentiel ou paliers variables :<\/u><\/b>\nCertaines pompes permettent de programmer plusieurs d\u00e9bits de perfusion pour des dur\u00e9es diff\u00e9rentes.\n

            <\/p>\n5.2.2.1.5.7 - Mode \u00ab rampes \u00bb :<\/u><\/b>\nCe mode est principalement utilis\u00e9 en nutrition parent\u00e9rale.\nIl s\u2019agit d\u2019augmenter progressivement le d\u00e9bit jusqu\u2019\u00e0 atteindre un d\u00e9bit de perfusion de plateau, puis de diminuer le d\u00e9bit. Dans ce mode, l\u2019utilisateur programme g\u00e9n\u00e9ralement le d\u00e9bit de plateau, le temps de mont\u00e9e, le temps de descente et la dur\u00e9e totale.\n

            <\/p>\n5.2.2.1.5.8 - Mode AIVOC<\/u><\/b>\n(Anesth\u00e9sie Intra-Veineuse \u00e0 Objectif de Concentration, voir ci-dessous \u00ab pousse-seringues \u00bb) peut exister pour certains mod\u00e8les de pompe.\n\n<\/div>\n\n\n\n

            \n
            5.2.2.1.6 - S\u00e9curit\u00e9 et alarmes<\/h6>\nLes alarmes ne doivent en aucun cas \u00eatre d\u00e9sactiv\u00e9es.<\/b>\n\nCompte-tenu des risques li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation de ces \u00e9quipements et leur complexit\u00e9, la formation des utilisateurs \u00e0 leur manipulation est imp\u00e9rative.\n\nIl est fortement recommand\u00e9 :\n
              \n \t
            • de se reporter au manuel d\u2019utilisation simplifi\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement fourni avec le mat\u00e9riel,<\/li>\n \t
            • de se reporter au manuel d\u2019utilisation complet qui doit \u00eatre accessible \u00e0 tous les utilisateurs.<\/li>\n<\/ul>\nAvant la connexion au cath\u00e9ter, les tubulures doivent \u00eatre purg\u00e9es. Cette op\u00e9ration peut \u00eatre effectu\u00e9e manuellement ou par la pompe.\n\nLes pompes \u00e0 perfusion sont \u00e9quip\u00e9es de dispositifs de s\u00e9curit\u00e9 et d\u2019alarmes sonores et visuelles afin de pr\u00e9venir les risques principaux :\n
                \n \t
              • L\u2019\u00e9coulement libre,<\/li>\n \t
              • L\u2019introduction d\u2019air et le risque d\u2019embolie gazeuse,<\/li>\n \t
              • Les risques d\u2019obstruction pouvant favoriser l\u2019extravasion de la perfusion et les thromboses.<\/li>\n<\/ul>\nLa plupart des pompes sont munies d\u2019un clamp ins\u00e9r\u00e9 sur la tubulure, qui \u00e9vite tout \u00e9coulement libre. Il est ferm\u00e9 et ne s\u2019ouvre automatiquement que lorsque la tubulure est correctement positionn\u00e9e.\n\nLes alarmes d\u2019occlusion pr\u00e9viennent que la pression dans la ligne est trop \u00e9lev\u00e9e (ligne obtur\u00e9e ou plicatur\u00e9e, cath\u00e9ter d\u00e9sins\u00e9r\u00e9, etc.<\/i>). Toutes les pompes disposent d\u2019une alarme d\u2019occlusion aval (du c\u00f4t\u00e9 patient) et certaines disposent en sus d\u2019une alarme d\u2019occlusion amont (entre la poche et la pompe).\n\nLe seuil de d\u00e9clenchement de l\u2019alarme d\u2019occlusion est r\u00e9glable pour s\u00e9curiser l\u2019administration, tout en s\u2019adaptant \u00e0 la th\u00e9rapie (produit visqueux) et au patient (\u00e2ge, \u00e9tat vasculaire, etc.<\/i>).\n\nLes alarmes de pr\u00e9-fin de perfusion et de fin de perfusion visent \u00e0 pr\u00e9venir l\u2019utilisateur que la perfusion est termin\u00e9e.\n\nLes alarmes de pr\u00e9sence d\u2019air, de bulle ou d\u2019accumulation de bulles, arr\u00eatent la perfusion. Il faut \u00e9liminer les bulles d\u2019air, voire purger de nouveau la tubulure pour pouvoir reprendre la perfusion.\n\nLes pompes disposent g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019une batterie rechargeable sur secteur. Quand l\u2019autonomie de la batterie est faible, une alarme l\u2019indique. Il est fortement recommand\u00e9 de recharger les batteries selon les recommandations du fabricant. Il est souhaitable de pr\u00e9voir un emplacement \u00e9quip\u00e9 de prises \u00e9lectriques permettant de brancher les pompes, lorsqu\u2019elles ne sont pas utilis\u00e9es.\n\nD\u2019autres alarmes techniques sont disponibles selon les mod\u00e8les de pompes.\n\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
                \n
                5.2.2.2 - Les pousse-seringues \u00e9lectriques<\/h5>\n
                \n
                5.2.2.2.1 - Indications<\/h6>\nLes pousse-seringues sont indiqu\u00e9s pour de petits d\u00e9bits (de 1 \u00e0 10 mL\/h). Ils sont particuli\u00e8rement utilis\u00e9s pour administrer les m\u00e9dicaments \u00e0 marge th\u00e9rapeutique \u00e9troite, ou de petits volumes \u00e0 faible d\u00e9bit.\n\n<\/div>\n\n\n
                \n
                5.2.2.2.2 - Description<\/h6>\nLa solution de perfusion est contenue dans une seringue et le d\u00e9bit est assur\u00e9 par une pouss\u00e9e calibr\u00e9e sur le piston de la seringue. Les pousse-seringues sont constitu\u00e9s d\u2019une partie fixe, qui assure le positionnement et l\u2019immobilisation du corps de seringue et d\u2019une partie mobile, qui constitue le poussoir.\n\n<\/div>\n\n\n
                \n
                5.2.2.2.3 - Consommables associ\u00e9s<\/h6>\nLes seringues utilis\u00e9es doivent \u00eatre compatibles avec le pousse-seringue.<\/b> De m\u00eame que pour les tubulures des pompes, les caract\u00e9ristiques de la seringue (type de mat\u00e9riau, coefficient de friction, etc.<\/i>) conditionnent l\u2019avanc\u00e9e du piston et donc le d\u00e9bit. Plusieurs mod\u00e8les de seringues sont compatibles avec un mod\u00e8le de pousse-seringue. Il faut imp\u00e9rativement s\u00e9lectionner le mod\u00e8le de seringue utilis\u00e9 (marque, r\u00e9f\u00e9rence, volume) ou v\u00e9rifier que la seringue utilis\u00e9e est bien s\u00e9lectionn\u00e9e.\n\nIl faut utiliser obligatoirement une seringue \u00e0 embout verrouillable (Luer-lock) afin d\u2019\u00e9viter tout risque de d\u00e9connexion. La seringue est connect\u00e9e \u00e0 un prolongateur sp\u00e9cifique pour pousse-seringue de faible compliance et de volume mort r\u00e9duit, qui sera lui-m\u00eame raccord\u00e9 en Y \u00e0 la perfusion de base.\n\n<\/div>\n\n
                \n
                5.2.2.2.4 - R\u00e9glage du d\u00e9bit<\/h6>\nComme pour les pompes \u00e0 perfusion, le r\u00e9glage du d\u00e9bit peut \u00eatre effectu\u00e9 selon plusieurs modalit\u00e9s :\n